济南职工长期医疗护理保险实施办法.docVIP

PAGE PAGE 1 附件1： 日常生活能力评定量表 定点医护机构（公章）： 测评人员签名： 测评时间： 年 月 日 患者姓名 身份证号 病情描述及诊断 项目 评定标准 评分 分值 初评得分 复评得分 1、进食 需极大帮助或完全依赖他人 0 需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） 5 使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽 10 2、洗澡 完全依赖他人 0 在洗澡过程中需他人部分帮助 3 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡 5 3、梳洗修饰 完全依赖他人 0 需他人部分帮助完成 3 可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗 5 4、穿衣 需极大帮助完成或完成依赖他人 0 需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） 5 可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等 10 5、控制大便 昏迷或失禁 0 偶尔失禁（每周1次） 5 能控制 10 6、控制小便 失禁或昏迷或需他人导尿 0 偶尔失禁（1次/24小时；1次/周） 5 能控制 10 7、如厕 需极大帮助或完全依赖他人 0 需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤） 5 可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程 10 8、床椅转移 完全依赖别人 0 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助） 10 可独立完成 15 9、行走 完全依赖他人 0 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 5 需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具） 10 可独立在平地行走45米 15 10、上下楼梯 需极大帮助或完全依赖他人 0 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等） 5 可独立上下楼 10 合计 100 社保复核意见 同意□ 不同意□ 社保复核时间 复核人员签名 注：此量表满分为100分。得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。 PAGE PAGE 3 附件3： 聊城市职工长期护理保险申请表 身份证号 姓名 性别 年龄 联系电话 现住址 病 种 申办类别 专护 申请开设□ 申请延期□ 院护 申请开设□ 申请延期□ 家护 申请开设□ 申请延期□ 申请原因 承诺：以上所述情况及所提供资料均真实有效，并且同意将评定结果在一定范围内公示。出现按规定须变更或停止其长期医疗护理保险待遇情形的，将及时予以申报。如有提供虚假资料或瞒报漏报的，将按相关法律法规规定承担相应责任。 患者签字： 家属签字： 年 月 日 定点医护机构意见： 定点医护机构（公章） 负责人签字： 年 月 日 注：本表一式两份，社保经办机构、定点医护机构各一份。 附件4： 聊城市职工长期护理保险巡诊表 参保人姓名： 身份证号码： 建床时间： 住院号： 巡诊日期 巡诊内容 巡诊人签字 患者（家属）签字