护理文书书写制度.pptVIP

护理文书共性问题（全院的） 任意涂改、刮擦 三测绘制不美观，漏绘制 护理记录无专科性 护理记录单、临时医嘱单均有漏签名现象 病危病人三测单无6次T记录，护理记录单无皮肤交接记录，无班内小结 与护理常规及医嘱相违背时未及时告知并签字 病情、特殊检查、治疗、用药未及时记录在护理记录单上，要求与医嘱时间一致 24小时总结、日间小结格式不对 予心电监护病人护理记录未按Q1h记录 护理文书共性问题（本科室） 很多 1.入院时间整点时，须注明，如：入院十时整 2.入院时间不能写“点”而是“时” 3.入院时间应早与医嘱时间 4.上呼吸机时呼吸栏要表示“A”上下错开。 5.人造肛门的大便栏表示“☆”，入院时护理记录要注明。 6.医嘱记24小时尿量的，总结数值应写在小便栏中。   常见问题 三测单 1.诊断栏及时与医生的病志统一，不能到出院还是“头痛查因” 2.告病危病重要注明意识 4.使用特殊药物需写护理记录，并且在30min内有观察结果，如：呋塞米注射液需观察尿量。 5.皮肤破损的至少每三天追踪一次结果。 6.剂量单位应写国际单位，如克→g 7.导尿管如为医生操作，临嘱应由当班护士督促医生签名，并写护理记录。  常见问题 护理记录 8.临嘱签名需在用法一栏. 9.记录24小时尿量时，三测单上总是无体现 10.药物名称、剂量、单位需写在一栏中，避免另起一行。 11.根据患者病情及自理情况督促医生开“防坠床、防压疮、防跌倒”防跌倒须有跌倒评估单，防压疮须有压疮危险性评估单。如患者已有压疮，须填写压疮评估单，一式两份，一份交护理部，相关评估单需每半个月评估一次 常见问题 护理记录 1.护理文书做到“三签名、三记录、四一致” 2.三签名：医保自费同意书、临时医嘱、病例首页 3.三记录：三测单、护理记录单、入院告知书 4.四一致：临时医嘱签字时间与护理记录时间 首页入院时间与三测单入院时间、三测单与护理记录与医生首志的生命体征、长嘱和三测单和首页出院时间一致 总结 记录总原则切记！！ 记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的 维持最新的资料 病历管理 1、在架的病例 每个人注意翻查自己所管床位的病历质量情况，将不定期抽查，抽查出的问题除了当事人，管床护士也有责任。对于发现的问题，请及时登记在质控本上，每次上班时都请记得查看病例质控本，将自己的问题改正之后划勾，以后对于抽查的问题，会登记责护的名字而不是当事人。 2、出院的病例 a 当天出院的病人，请当天的责班护士将病例下架，先交给医生处理。必须登记交接本。督促医生在当天处理好自己负责的部分后自觉交主任评审。 b 接到医生质控完的病厉，也必须签名，他们也有专门的本子，已经做好交代，请一定签名，然后放在指定位置，并告知主班，若主班不在，记得一定交班。 谢谢聆听 Thanks for your attention! 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。（科室统一写心内科，床号统一写**床，年龄统一写**岁） 日期记录为“－月－日”，时间具体到分钟。 体温 如中枢性发热、癌性发热等特殊患者，如持续高烧，在重护单上说明，并每４小时测量一次。 降温处理措施：有医嘱体现的不写重护单；无医嘱体现的写重护单，例如：“发热，告知医生，嘱其多饮水＂ 血压 血压异常者，医嘱上有处理，护理记录单只需３０—６０分钟复测一次：医嘱上无处理，需半小时复测一次；并要求写护理记录，如“血压高，告知医生” 血氧饱和度 患者血氧饱和度突然下降，报告医生，处理，写记录；如果血氧饱和度持续低，并报告医生（如呼吸内科慢阻肺患者） 神志 护士观察到神志有变化时，应及时与管床医生沟通，如出现医护判断无法达成一致的，及时上报科主任、护士长，如有疑惑由护士长上报护理部。意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 使用镇静药物时需写‘镇静状态’瞳孔反射应“迟钝”！！ 瞳孔 　　瞳孔：观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为mm，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，大小可只写一个数字于等号的下方，不需写两个了；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除以“○—×”表示。 出入量 　　　入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养