病历文书规范.pptVIP

病历书写规范 一、病历书写：要规范（释疑·解惑） （一）急诊留观病历 1、留观病历，类同门诊病历，决不能按住院记录格式书写，—称入室记录，时间记录到时、分。 2、留观病历内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话；主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查，初步诊断、诊疗计划、医师签名。 3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。 4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录（记录在病程记录续纸上）。 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同住院病历）。 7、急诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必要时请患者或家属签名。 8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急诊科（室）。 （二）入院记录（住院病历：由实习医生、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写；内容在入院记录的基础上，增加系统回顾和病历摘要）。 1、主诉 主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字，内容不超过3个，如发热4d，皮疹1d。 描写时间尽量明确，避免用“数天”等；起病急者，时限以时、分计算。 主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检查结果替代症状，但下列情况例外： ①体检发现，而无症状——异常检查结果作为主诉，如“×天前查体发现高血压”，“×天前查体发现×侧卵巢囊肿/胆囊结石/×侧甲状腺囊肿”…… ②肿瘤术后行放/化疗者，如右肺癌术后一月，为行第×次放/化疗入院。 ③骨折术后取除内固定者，可写“×骨骨折钢板内固定术后1年，再入院取除内固定”。 ④“×乳肿块活检为乳腺癌，入院手术”。 2、现病史 “与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录”。 ※《规范》2010版P18将“……仍需治疗的高血压、糖尿病、血脂异常……”记入既往史中，似属不妥。 3、既往史 再次或多次入院记录中，既往史、个人史、月经婚育、家族史、体格检查的书写要求同入院记录，不能省略，也不能简写“同第一次入院记录”。 ※《规范》2003版为“其个人史、月经生育史、家族史可以省略，只补充新情况”。 4、体格检查 ①直肠肛门，外生殖器检查 ※《规范》2010版：P19“患者拒查” P23“根据需要作检查”——勿需检查，未见异常，未查。 ？一律写“未见异常”/“未查”！ ②神经反射记录要具体，不能写“生理反射存在，病理反射未引出”。 5、“专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况”，——外科（手术科室）系列入院记录中应有此项内容。 6、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。入院后的辅助检查报告单，收到后24小时内贴于病历中“粘贴纸”上，其异常结果应在病程记录中作分析并处置。 7、诊断 ①初步诊断：指经治医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，如“××待查”，应在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊断。如暂时不能明确诊断，可在病名后标注“？”。 ②（入院记录）诊断：对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，根据三级医师查房制度要求，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写在病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏内，入院记录上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”和“最后诊断”等。 ③病案首页诊断填写 门（急）诊诊断：同“入院证”所填诊断。 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 出院诊断：指病人出院时医师所做的（最后）诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）以外的其他诊断。 ※出院诊断中删除“并发症（含手术、麻醉）”，合入其他诊断项目中，与ICD—10编码原则相一致。 ④产科诊断 入院诊断，指下列次序排列： 妊娠周数（周数后加天数，如39周，37周+3）、孕次、产次、胎方位、临产否。 产科异常情况。 其他科共存病。 如：初步诊断 宫内孕39周+6、孕2产0，左枕前，待产。 妊娠高血压综合征（中度） 产科疾病的诊断：指产科的主要并发症或伴随疾病。（主要诊断：指本次医疗过程中对身体健