自我评定情绪量表.docVIP

PAGE 1 - 亲爱的朋友： 真诚感谢您在繁忙的工作之余参与此次问卷调查。 该问卷主要涉及近期情绪及健康状况调查。旨在通过该项调查，了解北京地区白领阶层综合压力应对情况。希望您能将真实的感受如实反映出来，以便我们能够为您提供科学、真实、客观的反馈信息。 此次调查为不记名问卷，请您将除姓名以外的基本信息填写清楚，便于我们统计工作的有效开展。资料填写完毕后，请您于5日内将调查资料回发到我的邮箱。如果您希望获得有关自身综合情况的具体反馈信息，请完好保留原始数据，30日之内可以通过邮件同我联系，届时我将帮助您解答相关数据信息。 我的联系方式： zero100@163.com nanocor@ 再次向所有参与问卷调查的朋友们致以诚挚地感谢！愿你们的人生如似锦繁花，时时绽放美好。心灵如清泉涌动，常常流淌幸福。 您真诚的朋友 2009年07月10日 自我评定情绪量表（1） 姓名（略） 性别 年龄 文化 职业 编号 日期 第 次评定 填表注意事项：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近一星期的实际情况将右侧方格内相对应的数字涂成红色，数字数值分别表示：很少有；有时有；大部分时间有；绝大多数时间有。 序号 题 目 很 少 有 有 时 有 大 时 部 间 分 有 时 间 有 绝大多数 1 我感到比往常更加神经过敏和焦虑 1 2 3 4 2 我无缘无故感到担心 1 2 3 4 3 我容易心烦意乱或感到恐慌 1 2 3 4 4 我感到我的身体好象被分成几块,支离破碎 1 2 3 4 5 我感到事事都很顺利,不会有倒霉的事情发生 4 3 2 1 6 我的四肢抖动和震颤 1 2 3 4 7 我因头痛、颈痛和背痛而烦恼 1 2 3 4 8 我感到无力且容易疲劳 1 2 3 4 9 我感到很平静，能安静坐下来 4 3 2 1 10 我感到我的心跳较快 1 2 3 4 11 我因阵阵眩晕而不舒服 1 2 3 4 12 我有阵阵要昏倒的感觉 1 2 3 4 13 我呼吸时进气和出气都不费力 4 3 2 1 14 我的手指和脚趾感到麻木和刺痛 1 2 3 4 15 我因胃痛和消化不良所苦恼 1 2 3 4 16 我必须时常排尿 1 2 3 4 17 我的手总是温暖而干燥 4 3 2 1 18 我觉得脸发烧发红 1 2 3 4 19 我容易入睡、晚上休息很好 4 3 2 1 20 我做恶梦 1 2 3 4 备注： 总分： 自我评定情绪量表（2） 姓名（略） 性别 年龄 文化 职业 编号 日期 第 次评定 填表注意事项：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近一星期的实际情况将右侧方格内相对应的数字涂成红色，数字数值分别表示：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大多部分或全部时间。 序 号 题 目 没 很 有 少 或 时 者 间 小 部 分 时 间 相 当 多 时 间 绝 者 大 全 部 部 分 时 或 间 1 我觉得闷闷不乐,情绪低沉 1 2 3 4 2 我觉得一天之中早晨最好 4 3 3 2 1 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 1 2 3 4 4 我晚上睡眠不好 1 2 3 4 5 我吃得跟平常一样多 4 3 2 1 6 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 4 3 2 1 7 我发觉我的体重在下降 1 2 3 4 8 我有便秘的苦恼 1 2 3 4 9 我心跳比平时快 1 2 3 4 10 我无缘无故地感到疲乏 1 2 3 4 11 我的头脑跟平常一样清楚 4 3 2 1 12 我觉得经常做的事情并没有困难 4 3 2 1 13 我觉得不安而平静不下来 1 2 3 4 14 我对将来抱有希望 4 3 2 1 15 我比平常容易生气激动 1 2 3 4 16 我觉得作出决定是容易的 4 3 2 1 17 我觉得自己是个有用的人,有人需要我 4 3 2 1 18 我的生活过得很有意思 4 3 2 1 19 我认为如果我死了别人会生活得好些 1 2 3 4 20 平常感兴趣的事我仍然感兴趣 4 3 2 1 备注：