欺侮问卷Smith(小学版).docVIP

PAGE PAGE 1 欺负行为问卷（小学版） 说明：本调查的目的是为了研究学生的在校状况。调查结果仅为研究所用，而不作为您的行为评定的依据。请您在回答下列问题时不要有所顾忌，您的回答将受到严格保密。请您一定要如实回答下列问题。谢谢您的合作! 一、基本情况 性别：A.男 B.女 年级： 是否班干部：A.是 B.否 是否为独生子女：A.是 B.否 家庭情况：A.正常家庭 B.离异家庭 C.单亲家庭 D.父母双无家庭 二、问卷题目 1.你是否喜欢你所在的班？ ①不喜欢 ②有点喜欢 ③非常喜欢 2.你觉得学校的生活有趣吗？ ①很有趣 ②有趣 ③没多大意思 3.你在班上有没有特别要好的朋友? ①没有 ②有一个 ③有两、三个 ④有许多 4.你是否有过这种经历：课间休息时别的小朋友都不想与你在一起玩，而是你独自一人 ①没有过 ②有过一、两次 ③时有发生 ④大约每周一次 ⑤每周数次 以下是关于同学被欺负的问题。这里说的同学被欺负是指一个同学或一群同学对另外一个同学实施身体的或心理上的攻击或侵害。即：一个学生受到另外一个或几个学生如下对待时，这个学生就是在受欺负：说难听的话、取笑或叫取难听的外号；将他(她)排斥在朋友之外、故意不理他(她)；打、踢、推、撞或威胁；散布谣言、散布恶意小纸条以使别的学生不喜欢他(她)；或故意损害这个同学的物品；做其它诸如此类的伤害性事情。当这种情况发生时，这个同学很难进行自卫或反击。但是，同学之间相互开玩笑不叫欺负，而两个力量均等的同学之间打架或争吵不叫欺负。 5.这个学期你在学校里被别的小朋友欺负过吗? ①没有 ②有一两次 ③有几次 ④约每周一次 ⑤每周数次 6.别的小朋友是怎么欺负你的?(可选多个选择) ①我没有被欺负过 ②骂我 ③踢我、打我 ④威胁我 ⑤抢夺或毁坏我的东西 ⑥不让我参加任何活动和游戏 ⑦说我的坏话，使其他小朋友都不跟我玩 ⑧其他方式，如： 7.你是在哪儿被欺负的?（可选多个选选择) ①我没有被欺负过 ②在走廊或大厅 ③在操场 ④在教室 ⑤在学校其他地方 8.欺负你的小朋友是哪个班的?(可选多个选择) ①我没有被欺负过 ②同班的 ③同年级别的班的 ④高年级班的 ⑤低年级班的 9.你是被一个小朋友欺负，还是被几个小朋友欺负? ①我没有被欺侮过 ②被一个男孩 ③被几个男孩 ④被一个女孩 ⑤被几个女孩 ⑥男、女孩都有 10.当一个小朋友在学校里被欺负时，其他小朋友是否站出来制止? ①不知道 ②几乎从不制止 ③有时制止 ④总是制止 11.你是否把你在这个学期里被别的小朋友欺负的事告诉过老师? ①我没有被欺负过 ②告诉过老师 ③没告诉老师 12.你是否把你在这个学期里被别的小朋友欺负的事告诉过父母? ①我没有被欺负过 ②告诉过父母 ③没告诉父母 13.你是否把你在这个学期里被别的小朋友欺负的事告诉过朋友? ①我没有被欺负过 ②告诉过朋友 ③没告诉朋友 14.你在上学和放学的路上被别的小朋友欺负过吗? ①我没有被欺负过 ②仅一、两次 ③有几次 ④约每周一次 ⑤每周数次 15.如果你看到一个小朋友在学校里被欺负，你会怎么办? ①看热闹 ②走开 ③只管做自己的事 ④帮助被欺负的小朋友 ⑤报告老师 ⑥也跟着欺负这个小朋友 16.这个学期以来你是否欺负过或参与欺负过别的小朋友? ①我没有欺负过别的小朋友 ②仅一、两次 ③有过几次 ④约每周一次 ⑤每周数次 17.当你欺负别的小朋友时，你通常是独自一人，还是与其他小朋友一起? ①我没有欺负过别的小朋友 ②独自一人 ③与另一个小朋友 ④与几个小朋友 18.你通常是怎么欺负别的小朋友的? ①我没有欺负过别的小朋友 ②辱骂 ③踢打 ④威胁 ⑤抢夺或毁坏小朋友的东西 ⑥不让小朋友参加任何活动和游戏 ⑦说小朋友的坏话，使其他小朋友都不跟他玩 ⑧其他方式，如： 19.老师有没有因为你欺负别的小朋友而批评你? ①我没有欺负过别的小朋友 ②欺负过，但没挨老师批评 ③挨过批评 20.你的爸爸、妈妈有没有因为你欺负别的小朋友而批评你? ①我没有欺负过别的小朋友 ②欺