社区居民膳食和身体活动的现状调查表.docVIP

PAGE PAGE 6 社区居民膳食和身体活动的现状调查表 居民编码：□□□□□□□□ 基本情况采集用表 一、一般信息 1.1姓名_____________ 1.2性别 = 1 \* GB3 ①男 = 2 \* GB3 ②女 □ 1.3出生日期 □□□□年□□月□□日 1.4证件号码（身份证、军官证、护照） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5家庭地址__________________________________ 1.6联系电话（固定电话、手机）_________________ 1.7户籍类型①常驻②非常驻 □ 1.8民族 □□ 1-汉族、2-蒙古族、3-回族、4-藏族、5-维吾尔族、6-苗族、7-彝族、8-壮族、9-布依族、10-朝鲜族、11-满族、12-侗族、13-瑶族、14-白族、15-土家族、16-哈尼族、17-哈萨克族、18-傣族、19-黎族、20-傈僳族、21-佤族、22-畲族、23-高山族、24-拉祜族、25-水族、26-东乡族、27-纳西族、28-景颇族、29-柯尔克孜族、30-土族、31-达斡尔族、32-仫佬族、33-羌族、34-布朗族、35-撒拉族、36-毛南族、37-仡佬族、38-锡伯族、39-阿昌族、40-普米族、41-塔吉克族、42-怒族、43-乌孜别克族、44-俄罗斯族、45-鄂温克族、46-崩龙族、47-保安族、48-裕固族、49-京族、50-塔塔尔族、51-独龙族、52-鄂伦春族、53-赫哲族、54-门巴族、55-珞巴族、56-基诺族、57-其他、58-外国血统中国籍人士 1.9工作单位__________________________________ 1.10目前职业 □ ①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员 ③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员 ⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生 eq \o\ac(○,11)家务 eq \o\ac(○,12)无业或待业 1.11文化程度 □ ①研究生 ④中专或中技 ⑦初中 ②大学本科 ⑤技工学校 ⑧小学 ⑨文盲半文盲 ③大学专科和专科学校 ⑥高中 ⑩其他 1.12婚姻状况 □ 婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详 二、家族史 您的父亲、母亲、兄弟姐妹、子女是否患有以下疾病 2.1高血压 ○是 ○否 ○不知道 2.2糖尿病 ○是 ○否 ○不知道 2.3冠心病 ○是 ○否 ○不知道 2.4脑卒中 ○是 ○否 ○不知道 2.5肥胖 ○是 ○否 ○不知道 2.6癌症（注明疾病名称） ______________________ ○是 ○否 ○不知道 三、慢病病史及慢病知晓治疗情况 2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？ ①患有高血压 ②血压正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 □ 2.1.1您近2周内是否服用降压药？ ①是 ② □ 2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？ □ 有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过 2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？ ①是 ②否 □ 2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？ ①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 □ 2.4您知道自己目前的体重吗？ ①知道 ②不知道 □ 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？ 2.5.1冠心病 ①是 ②否 2.5.2脑卒中 ①是 ②否 2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否 2.5.4癌症 ①是 ②否 □ □ □ □ 四、吸烟 3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？ ①是 ②否 □ 3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶） ①是 ②否 □ 3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ ①没有 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天 □ 3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？ □ ①没有 ②0-15分钟 ③16-30分钟 ④31-60分钟 ⑤61分钟-2小时 ⑥2小时以上 五、体格检查 4.1身高： □□□. □厘米 4.2体重： □□□. □公斤 4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是 ②否 □ 4.3腰围： □□□厘米 4.4血压（两次均值） 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 六、实验室检查 5.1空腹血糖 (FBG)： □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl 5.2血总胆固醇