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医疗机构中药制剂 委托配制申请表 ? ? ?? ?　　　　　　　申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　（公章） ?　　　　　　　地　　址： ?　　　　　　　联 系 人： ?　　　　　　　电　　话： ?　　　　　　　受理日期：　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日 ? 国家食品药品监督管理局制 委托方名称 ? 委托方地址 ? 医疗机构类别 ? 邮 编 ? 电 话 ? 手 机 ? 法定代表人 ? 职 务 ? 职 称 ? 制剂室负责人 ? 职 务 ? 职 称 ? 《医疗机构制剂许可证》配制范围 ? 拟委托配制中药制剂名称 ? 批准文号 ? 委托期限 ? 备 注 ? 接受委托的医疗机构制剂室名称 ? 地 址 ? 邮政编码 ? 电话 ? 传 真 ? 手机 ? 法定代表人 ? 职 务 ? 职 称 ? 制剂室负责人 ? 职 务 ? 职 称 ? 《医疗机构制剂许可证》配制范围 ? 接受委托的药品生产企业名称 ? 生产地址 ? 邮政编码 ? 电话 ? 传 真 ? 手机 ? 法定代表人 ? 职务 ? 职称 ? 质量负责人 ? 职务 ? 职称 ? 药品GMP证书编号 ? 药品GMP认证范围 ?? 市州局现场考核意见 ?? ?? 签 字：?????????????? ????????????　　　　 盖 章： ?????????????????