2015ADAEASD2型糖尿病管理指南概要(编译).PDFVIP

2015 ADA /EASD 2 型糖尿病管理指南概要(编译) 2015.1.28 近年随着降糖药物种类增多，临床医生在选择与应用降糖药物方面存在不 少问题。为此，美国糖尿病学会（ADA ）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）再 次组织召集专家进行讨论，对 2012 版降糖策略推荐意见进行了更新。此次更 新 2015 年 2 型糖尿病管理指南发表在 Diabetes Care 杂志上，以下为概要 编译。 一、血糖目标 1. 控制血糖是 2 型糖尿病管理的重点，但血糖控制当与其他降低心血管 风险的方案同时进行，包括戒烟等健康生活方式、控制血压、管理血脂及个体 化治疗，如抗血小板治疗等。 2. 糖化血红蛋白（HbA1c）一般控制目标为7%，但应视患者情形进行个 体化处理。出现以下情况当严格控糖目标，如低血糖及其他药物不良反应风险 较低、病程短、预期寿命长、无严重共患疾病、无血管并发症、治疗态度积极 及医疗资源充分等。反之，建议采取较宽松的控糖目标。 二、药物选择 1. 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 （SGLT2 ）抑制剂 在药物选择部分，本立场声明中与 2012 版的最大区别就是 引入SGLT2 抑制剂。 SGLT2 抑制剂可使 HbA1c 降低 0.5%-1.0%，与多数标准口服降糖药相 比，SGLT2 抑制剂也有相似降糖作用，特别是SGLT2 降糖作用并不依赖胰岛 素，所以，此类药物可应用于 2 型糖尿病各阶段，甚至当胰岛素分泌功能已严 重衰退。此外，SGLT2 还有助于适度减重及稳定降血压。 2. 噻唑烷二酮类（TZDs ） 此前研究一直认为 TZDs ，尤其是吡格列酮与发生膀胱癌有关，值得高兴 的是，近年来许多新证据减轻了此种顾虑。但TZDs 易使体重增加和周围性水 肿，并伴有增加心衰发生率及骨折风险。 3. 二肽基肽酶 4 （DPP-4 ）抑制剂 一项大型研究表明，沙格列汀治疗组患者因心衰而住院的比例更高。多项 其他研究正在进行中，在研究结果出炉前，在心衰患者中当谨慎使用DPP-4 抑 制剂。 三、给药策略 1. 初始治疗（参见图 1） 单药治疗中，二甲双胍仍是首选理想药物。 越来越多的研究表明目前美国的肾脏安全线临界值（男性血清肌酐 ≥1.5mg/dL，女性血清肌酐≥1.4mg/dL ）过于严格，有专家呼吁放宽这一限制， 允许轻中度且病情稳定的慢性肾病患者采用二甲双胍治疗。 2. 两药或三药联合治疗（参见图 1） SGLT2 抑制剂虽被批准可作单药治疗，但仍主要与二甲双胍或其他降糖 药联合使用。研究表明 SGLT2 抑制剂可作为二线或三线药物的合理选择。 与序贯治疗相比，二甲双胍与另一种降糖药联合可使患者更快地达到 HbA1c 目标。因此，对于基线 HbA1c 水平远高于控制目标的患者可考虑使用 两药联合作为初始治疗，可将 HbA1c≥9% 作为两药联合治疗的阈值。 3. 联合注射剂型（参见图 1、图 2 ） （1）对于某些患者，即使联用了三种降糖药，血糖仍然控制不佳。随着糖 尿病病程的延长，胰岛素分泌功能明显减退。对于任何积极治疗后 HbA1c 水 平仍不达标的患者，均应给予基础胰岛素治疗。 （2 ）在基础胰岛素之外，2012 年的声明推荐每日给予 1-3 次速效胰岛 素类似物，或者在某些患者中可以考虑使用预混胰岛素。 （3 ）近几年研究表明 GLP-1 受体激动剂与基础胰岛素联用的疗效较餐时 胰岛素联用基础胰岛素的疗效相当甚至略优，同时还伴有体重减轻及低血糖发 生率减少等获益情况。因此，在这种情况下，基础胰岛素 + 餐时胰岛素或基础 胰岛素 +GLP-1 受体激动剂均可作为治疗选择。 （4 ）对于这一阶段的某些患者，加用 SGLT2 抑制剂也或可进一步改善 血糖控制、减少胰岛素剂量，尤其对肥胖、胰岛素高度抵抗而需要大剂量胰岛 素的患者。 图 1 2 型糖尿病抗高血糖治疗建议 药物的选择应基