103年度医院紧急医疗能力分级评定基准及评分说明与评量方法-103.08.docVIP

103年度醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明與評量方法-103.08 基準及評分說明與評量方法2 103年度醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明與評量方法 第一章　急診醫療品質 條號 評定基準 評分說明 評量方法 1.1 組織架構 1.1.1 應設有急診室 【重度級、中度級】 1.醫院均需依醫療機構設置標準設置急診室，且應於急診室主要出入口設置24小時門禁管制、24小時之保全（警衛）人員並裝設警民連線，急診診療區與病人候診區之作業空間應明顯區隔。 2.醫院急診室如發生暴力滋擾事件，應立即通報院內管理階層及所轄衛生局，並做成通報紀錄供審查委員備查。 1.「明顯區隔」之查證方式為候診區與診療區分開，有隔牆、隔簾或圍簾作為區隔，於病人候診區看不到急診診療區作業之進行。 2.門禁管制之查證方式為出入口是否有保全或警衛人員進行管理，且不能成為一般通道，並應與非急診病患之家屬分開進出。 3.暴力滋擾事件係指外部人員造成的肢體滋擾事件或財物損失事件。 4.醫院宜參考衛生福利部公告「危害醫院急診醫療安全之應變流程指引」訂有處置及通報流程並有蒐證設備。 5.急診暴力滋擾事件通報所轄衛生局，係自102年7月8日衛生福利部公告102年度醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明後適用。 1.1.2 應設有急診部門 【重度級】 應設有獨立之急診部門，部門主管需為專任且具急診醫學科專科醫師資格。 【中度級】 應設有獨立之急診部門。 〔註〕 專任係指執業登記於該院並具部定專科醫師資格，每週至多2個半天可作其他醫療業務，其餘時間皆負責急診業務。 1.「獨立之急診部門」係指急診部門不能隸屬於其他部定專科醫療單位之下。 2.「每週至多2個半天可作其他醫療業務」之計算，係指周一至周日（包含星期六、星期日、例假日及夜診），分上午或下午，每次以4個小時為區隔。另報備支援其他醫院急診業務不列入「其他醫療業務」之2個半天計算。 3.專任醫師不能收治住院病人，惟急診加護病房不在此限。 1.1.3 人力配置，急診部門應配置足夠之醫師及護理人員，24小時在急診室值班 【重度級】 1.應有5名以上專任醫師，其中一半以上需具有急診醫學科專科醫師資格。如前3年急診病人就診人次年平均大於2萬人次，則每增加5千人次應增加1名專任醫師。 2.前3年每月平均留觀人次每600人次應增加1名專任醫師（以健保申報留觀人次為計算基準）。 3.專任醫師數計算公式： （前3年之年平均急診人次-20,000）/5,000）+5，以小數點後一位無條件進位方式計算。 前3年每月平均急診留觀人次/600，以小數點後一位無條件進位方式計算。 專任醫師數=（1）+（2） 4.如同時設有急診加護病房則至少應增加1名專任醫師，若登記之急診加護病床超過10床，則每10床再增加1名專任醫師。 5.前3年每日平均急診就醫人次每10人次應有護理人員1名，觀察室登記之急診觀察病床每床應有護理人員0.5名。如留觀病人數超過登記之急診觀察病床數時，應有全院醫護人力調度支援機制，以維持急診運作及照護品質。 【中度級】 1.24小時應至少有1名專科醫師值班，且不得連續值班逾12小時。 2.專任醫師應佔所需專科醫師數的50%以上。（緊急醫療資源不足地區醫院及指定之地區級急救責任醫院不在此限。） 3.所需專科醫師數計算公式： 所需專科醫師數=前3年之年平均急診人次/5000，以小數點後一位無條件進位方式計算）。 4.前3年每日平均急診就醫人次每12人次應有護理人員1名，觀察室登記之急診觀察病床每床應有護理人員0.5名。 〔註〕 1.急診病人就診人次以醫院申報健保「檢傷分類或急診診察費」代碼統計。 2.急診留觀人次以醫院申報健保「急診觀察床病房費」代碼計算人日次。 1.專科護理師不列計護理人力。 2.查核「評定當月前12個月之專任醫師數」及當月專任醫師數，並進行現場查證。 3.前12個月中有10個月以上之專任醫師數符合，且當月專任醫師數亦符合者，評量為「符合」；前述條件若僅一項符合者，得評量為「符合」，惟須列次一年度追蹤輔導訪查對象。 4.觀察室登記之急診觀察病床，請以每月1日向衛生局登記之床數為計算護理人力基準 1.1.4 設有急診醫療品質之委員會，負責急診醫療品質管制和跨部門協調等事項 【重度級、中度級】 符合：醫院均應能提出針對急診醫療品質委員會決議改善事項的執行成效。 部分符合：設有急診醫療品質之委員會，有定期開會，並有會議紀錄。 1.1.5 病人轉院機制 【重度級、中度級】 符合：抽查轉診病歷之達成率大於75%。 部分符合：抽查轉診病歷之達成率為60%-75%。 〔註〕 1.本項係指轉院病人之轉院流程。 2.轉院應包括病人自動出院之流程。 3.委員於現場抽查轉診病歷。 查核重點： 1.醫院轉診作業流程是否符合緊急傷病患轉診實施辦