以粒缺伴发热指南指导血液病感染患者治.pptVIP

血液疾病的感染及其治疗 青岛大学医学院附院血液内科 赵 春 亭 血液病细菌感染的特点 危险因素 常见部位 临床特点 常见病原体 《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》 非发酵菌比例大幅增加 1. 汪复,朱德妹等. 中国抗感染化疗杂志. 2003;3(2):65-70. 1994-2001年上海地区监测数据1 2. CHINET2010 非发酵菌在G-菌中的比例 CHINET 2010血液科全年耐药监测2 G-菌分布（菌株数：573） 34.8% 33.6% 33.7% 32.2% 25.6% 30.0% 28.0% 23.0% 既往90d内使用过碳青霉烯类患者，非发酵菌感染比例增加。 近年来包括对亚胺培南耐药的多重耐药鲍曼不动杆菌呈增多趋势1 。 非发酵菌比例大幅增加 碳青霉烯暴露患者非发酵菌比例更高 多重耐药菌株的比例 1. 王辉等. 中国检验医学杂志. 2005;28(6):36-41. 2012年 中国粒缺伴发热指南 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 中华医学会血液学分会 中国医师协会血液病医师分会 参考国外指南 IDSA《发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南》（2010） 欧洲ESMO《中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南》 （2010） 亚太地区《伴中粒缺乏和原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南》（2005） 结合国内资料 流行病学资料 细菌耐药监测 抗菌药物临床应用的观察和经验总结 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页 新指南如何指导血液科抗感染临床实践？ 定义 患者风险评估 3 抗菌治疗 5 临床诊断 4 1 2 流 行 病 学 定 义 中性粒细胞缺乏： 指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L，或预计48h后ANC＜0.5×109/L； 严重中性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L 发热： 指单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1小时 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 关于发热定义：注意事项 测量方法： 中国指南与IDSA指南一致，未推荐腋温：因腋温使用不令人满意，不能准确地反映核心体温。 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。 由于患者的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键作用。 即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 定义 患者风险评估 3 抗菌治疗 5 临床诊断 4 1 2 流 行 病 学 发热与感染的发生率 患者在≥1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1： Freifeld AG,?Bow EJ,et al. Clin Infect Dis.?2011 Feb 15;52(4):e56-93 胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192 de Naurois J,?Novitzky-Basso I,?et al. Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252–v256,2010 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到95.3%~98.1% 2。 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11% 3。 流行病学 患者风险评估 3 抗菌治疗 5 临床诊断 4 定义 1 2 患者风险评估 高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者 严重中性粒细胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或预期粒缺持续＞7天。 有任一种医学合并症 （包括但并不限于） 血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难或引起严重的腹泻 胃肠道症状，包括腹痛、恶心和呕吐，或腹泻 新发的神经系统改变或精神状态 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病 肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常值） 肾功能不全（定义为肌酐清除率＜30ml/min) 低危患者：指中性粒细胞缺乏预期在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能稳定。 参照IDSA发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南（2010版）*，我们将高危和低危患者定义为： Freifeld AG,?Bow EJ,?et al. Clin Infect Dis.?2011 Feb 15;52(4):e56-93 不符合严格低危标准的任