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肢体残疾人健康管理随访表 姓名： 残疾分类： 村庄： 致残时间： 年 月 日 残疾证号： 残 疾 情 况 残疾原因 遗传 □生长发育 □ 疾病 □ 事故 □药物中毒 □老年 □原因不明 其他: 残疾程度 □一级 □二级 □三级 □四级 □还未评级 持续时间 □一年以内 □ 两年以内 □ 三年以内 □五年以内 □十年以内 □大于十年 其他残疾 □无 □智力残疾 □ 听力言语残疾 □ 视力残疾 □ 精神病残疾 个人自理 □自知力完全 □ 自知力不全 □ 自知力缺失 监护人 姓名： 联系电话： 文化程度 学历： 就业情况 就业状况 □ 在岗 □ 下岗 □ 个体 □ 务农 □无业 □ 不能就业 □ 其他：（ ） 工作单位： 个人收入 收入来源 □工资 □ 分红 □ 房地产租金 □ 社会救济（低保）□其他：（ ） 平均收入 无收入□500元/月 □ 500-1000元 □ 1000-2000元/月 □ 2000元/月 劳动技能 劳动能力 □ 正常 □有 □ 弱 □ 无 劳动技能： □ 强 □一般 □ 差 □ 无 能力表现 □ 公办培训机构 □ 民办培训机构 □ 自学 □ 他人辅导 其他：（ ） 伤残部位 康复治疗情况 康复需求 随访日期： 年 月 日 随访医生： 下次随访日期： 年 月 日 录入医生：