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不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗(综述) 论文关键词：颈部转移癌 不明原发灶 诊断治疗 论文摘要：虽然理论上所有的颈部转移癌都有原发灶的存在， 但临床上井非所有的颈部转移癌都可以找到原发灶，原发灶的检出 与否直接影响患者的生存率和生活质量。近年来，随着诊断仪器的 开发、诊断技术的提高和诊断方法的改进，越来越多的不明原发灶 预部转移癌(unknoary cervical metastatic carcinoma, UPCMC)被检测出 原发灶。对原发灶不明的颈部转移癌的治疗，应根据淋巴结转移的部 位、病灶大小、病理类型、N分期及患者的身体状况等多种因素决 定，应选择综合治疗。木文重点对UPCMC的定义、传统和新近发 展的诊断和治疗方法进行综述。 大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶，但 是大约2%-9%的患者经过仔细全面的检查后仍然无法发现原发灶 ［1.2］,这就给临床治疗带来了诸多困扰。对于此类疾病的治疗和预 后尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。一般来 说，原发灶的检出对提高患者的生存率和生存质量有重要的意义:有 助于临床医生制定最为合理的治疗策略，既能将原发部位作为治疗 靶区，又能避免对非原发部位进行不必要的治疗，减少治疗的并发 症，同时对患者的心理康复也有积极的影响［3］。 1、定义 转移癌虽明确诊断，但寻找原发灶则有困难，常需长期随访观察，反复 检查方可发现，甚至始终未能发现。原发灶隐匿的原因可能与以下因 素有关：1 ?机体免疫机制控制了原发灶，原发灶自行消退2原发灶太小, 不能被目前的检查方法所发现,3?原发灶位置隐匿，暂时不易被发现,4. 原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制,5 ?原发灶在颈部 软组织内,颈清术时被一并切除或虽未被切除，但术后疤痕及血供改变 使其生长受抑制,6 ?转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未 发现，患者就死于转移癌［4.5］ o治疗方法较多，各家报道不一,目前就 其治疗方法仍有争议。及时有效的治疗，具有积极的临床意义。 随着诊断方法的不断改进和诊断技术的不断提高，使一些原先 诊断为UPCMC的病例有可能发现原发灶，因此，对UPCMC的认 识也在发展，1988年，LeChevalier等⑹对302例转移癌的厂1解结果 表明:有27%患者在死亡前找到原发灶，57%在尸解中发现原发灶， 16%经尸解仍无法发现原发灶。1993年，Mayordomo等［7］所做的尸 解报告显示：1065例不明原发灶转移癌在尸解中发现原发灶的仅43 例，占4%。两组尸解结果的差异除了病例选择的不同外，还在于诊 断技术的提高使部分不明原发灶转移癌被发现原发灶，当然，尸解 的仔细程度也影响尸解结果。 ess等［8］认为，UPCMC的合理定义包括下列几点:①一个或多个颈 部肿块经组织学或细胞学检查诊断为癌,②没有恶性肿瘤病史或不明 病灶手术史;③没有明确的某器官系统相关症状;①没有原发肿瘤的临 床和实验报告证据。其中①是UPCMC诊断的基础，②③④也是诊 断的必要条件。这个定义的基木内容要求经过仔细全面的头颈部和 全身检查，包括仔细的物理检查、实验室检查、影像学检查、内镜 检查和某此全麻下的检查，如全上呼吸道及消化道内镜检查 （panendoscopy）,检查范围包括鼻咽、口腔、口咽、下咽、喉、食 管、气管支气管树。以下简称全内镜检查）等，结果均为阴性，缺乏 诊断原发肿瘤的证据;当然，应强调上述检查结果的可靠性，这就要 求检查者有丰富的临床经验，检查过程必须全面而仔细。 2、 传统的诊断方法 对UPCMC的传统检查除了上述内容外，应强调下列几点:①根据 转移灶的病理类型，结合某此特异性生化指标的检测，初步判断原 发灶的可能部位;某此特殊类型转移癌的病理形态学特征和免疫组化 结果往往可以提示肿瘤的，如乳头状腺癌具有甲状腺腺泡细胞特征 或TG阳性的转移腺癌可以诊断肿瘤于甲状腺，降钙素阳性的转移 性腺癌多为甲状腺髓样癌;AFP阳性的转移腺癌则往往于肝脏，CEA 阳性的转移性腺癌则应注意胃肠道肿瘤的可能［9］;②根据转移癌的部 位进一步缩小检查范圉，一般来讲，上颈部转移癌多来自头颈部， 而下颈部转移癌既可来自头颈部，也来自胸腹脏器［8］;③颈部转移性 低分化鳞癌尤应注意鼻咽癌的可能，特別是鼻咽癌高发地区患者;对 鼻咽、鼻腔的检查要强调肉眼检查与影像学检查相结合，然后再作 活检。 3、 UPCMC诊断的新观点新方法 3. 1随机活检和扁桃体切除活检 在内镜检查过程中，所有可疑部位均应行活检。对粘膜没有明显异 常的病例也应对鼻咽、扁桃体、舌根、梨状窝进行盲检，即所谓的 随机活检，有此学者还主张在随机活检阴性而又不能排除扁桃体病 变时应行同侧扁桃体切除活检。John Hopkins大学