重症社区获得性肺炎(SCAP).ppt

重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊治策略 一、概念和流行病学 二、易患因素 三、SCAP的常见病原菌 四、发病机制 五、临床表现 六、实验室及辅助检查 七、诊断 八、治疗 一、概念和流行病学 CAP 是指在医院外罹患的肺部疾病，包括入院后在平均潜伏期内发病的肺炎 SCAP 迄今为止还没有明确定义，目前共识为：因病情严重而需要进入重症医学科（ICU）监护治疗的CAP 流行病学 美国 每年CAP患病率560万人 总病死率为5% 其中需住院170万人 病死率13.6% 费用支出230亿美元∕年 SCAP病死率22-50%为感染性疾病首位，主要致死病因中第六位 我国 无此方面资料，但推测应数倍于此数据 （人口比例和诊治能力） 二、易患因素 常见因素 COPD 慢性心脏疾病新（心衰、心瓣膜病、心肌病 等） 肾衰竭 神经系统疾病 酗酒 糖尿病 高龄（≥65岁） 其他 初始抗感染治疗不充分； 免疫抑制（肿瘤、HIV、糖皮质 激素应用等）； 严重营养不良； 慢性误吸； 肝病 菌血症 吸烟史（＞80支年） 三、SCAP的常见病原菌 常见 肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 肺炎支原体 铜绿假单孢菌 少见 肺炎衣原体 呼吸道病毒 真菌 化脓性链球菌 结核分支杆菌 卡式肺孢子菌 四、发病机制 SIRS／CARS失衡导致sepsis，sepsis shock、MODF概念解释： SIRS是指机体对各种损害因素，包括感染性或非感染性病因所产生的全身炎症反应，而因感染所致的SIRS又称为脓毒血症(sepsis） 1991年ACCP和SCCM提出了SIRS的诊断标准： 1、T38℃或36°c 2、CR90次/分，或低血压症（SBP90mmHg或较基线降低40mmHg） 3、RR20次/分或Paco232mmHg 4、WBC计数12×109或4×109、或幼稚粒细胞10% 感染引起SIRS=Sepsis Severe Sepsis=Sepsis+器官功能障碍 Sepsis Shock=Severe Sepsis+低血压和组织灌注降低 MODS=Sepsis Shock+2个或以上器官功能障碍 五、临床表现 （一）全身表现 突起畏寒、寒战、高热、头痛无力等；老年肺炎及支原体，衣原体肺炎起病缓慢或隐匿 （二）呼吸系统表现 典型肺炎的五大病症：咳嗽 咳痰 咯血 胸痛及呼吸困难 （三）肺外表现 与Sepsis 、Sepsis Shock及MODS的表现有关 如循环系统损害：顽固性休克、低血压、组织低灌注等 肾损害：急性肾功能不全 消化系统：肝酶增高、肠道功能衰竭 血液系统：凝血、纤溶激活、引起DIC 神经系统：神态障碍、昏迷等 六、实验室及辅助检查 血常规、生化常规 动脉血液分析 胸部影像学 1、SCAP肺部阴影进展迅速，在48小时内增加50％以上 2、有助于鉴别诊断 病原学检查——评估病原体、掌握耐药情况 七、诊断 诊断程序： （一）CAP的临床诊断依据： 1、新进出现的咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰，伴或不伴胸痛 2、发热 3、肺实变体征和（或）湿性罗音 4、WBC＞10×109／L或＜4×109／L 5、胸部X线显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变 1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等疾病后方可建立临床诊断 （二）SCAP的诊断标准 CAP诊断+下列任何一项或以上征象=SCAP 1、意识障碍 2、R≥30次／分 3、Pao2＜60mmHg、Pao2／Fio2＜300 需行机械通气治疗 4、SBP＜90mmHg 5、并发sepsis shock 6、X线胸片显示：双侧或多肺叶受累、或入院48小时病 变扩大≥50% 7、少尿、尿量＜20ml／h、或＜80ml／4h 或并发ARF需透析治疗 八、治疗 （一）制定抢救预案 生命体征及重要指标监测 强化退热、氧疗、痰液引流等措施 （二）抗感染治疗 （三）维