抑酸药的合理使用 .PPTVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * 抗酸药和抑酸药在酸相关性疾病中的应用 药剂科：曾宪慧 2018.2 酸相关性疾病是指一类与酸攻击作用密切相关的上消化道疾病，包括消化不良、胃食管反流病以及消化性溃疡等。以往常用的抑酸药为 H2 受体拮抗剂( H 2 RA) ，但疗效不甚理想，质子泵抑制剂( PPI) 的问世为酸相关性疾病的治疗提供了新途径。 质子泵抑制剂是目前医院应用最为广泛的药物之一，我国有研究报道，PPI 在医院消化系统用药约占 75.5%的份额，PPI 的用药频度呈快速上升趋势，伴随着 PPI 的长期、大量应用，以及应用人群的不断扩大，一些新的严重的不良反应逐步被发现。为提高该类药物的合理使用，故在此与大家共同学习。 前言 目录 抗酸药、抑酸药的作用机制和种类 H2 受体拮抗剂药理作用比较 质子泵抑制剂分类及作用特点 第一代质子泵抑制剂作用特点 质子泵抑制剂的不良反应 第二代质子泵抑制剂作用特点 药物预防应激性溃疡（SU）的指征 抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治 抗酸药、抑酸药的作用机制和种类 抗酸药 1 碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁、铝碳酸镁等 种类 抗酸药是通过降低胃内酸度，从而降低胃蛋白酶活性，减弱胃液消化作用的药物，为弱碱性，口服后能直接中和胃酸，减轻或消除其对溃疡面的刺激和腐蚀作用。 机制 联用抗胆碱能药物可延长胃排空时间。 增加给药频次的疗效优于增加单次给药剂量。 影响抗酸药疗效的因素主要包括药物中和能力、胃酸 分泌和排空速率，延长药物在胃部作用时间可增强疗效。 抗酸药、抑酸药的作用机制和种类 1 抑酸药 H2 受体拮抗剂( H 2 RA) 质子泵抑制剂( PPI) 分类 机制 种类 竞争性拮抗 H 2 受体，抑制组胺、五肽胃泌素、M 胆碱受体激动剂引起的胃酸分泌 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗尼替丁等 机制 种类 作用于胃壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP 酶，使其不可逆性失活，从而抑制胃酸分泌，抑酸作用强而持久，疗效优于 H 2 RA 奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、右兰索拉唑等 抑酸药的药理作用比较 2 质子泵抑制剂分类及作用特点 3 质子泵抑制剂 第一代质子泵抑制剂 第二代质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑 雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑 优点：第一代 PPI经济，花费少，目前已广泛应用于临床。 不足：药动学及药效学方面的局限性，包括起效缓慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜间酸突破、不稳定性，抑酸效果受给药时间及食物的影响、依赖 CYP450 酶代谢、药物的相互作用及疗效的个体差异等。第一代 PPI因为可以引起胃排空延迟、壁细胞肿胀和明显的停药后胃酸分泌反弹，所以临床应用有局限性。 新一代 PPI 在不同程度上克服了原有同类产品的某些缺陷，同时能增强对 GERD 及其他酸相关性疾病的疗效，在治疗 GERD 及其他酸相关性疾病时具有明显优势。其主要特点包括：① 临床抑酸效果好；② 抑酸作用起效快；③ 半衰期相对较长，24 h 持续抑酸，昼夜均可维持较高的抑酸水平，NAB 短；④ 疗效确切，个体差异小：药物代谢对 CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多态性的影响；⑤ 与其他药物之间无相互影响；⑥ 不良反应少。 第一代质子泵抑制剂作用特点 4 多次给药，夜间酸突破现象（nocturnal acid break-through，NAB）　　① 第一代 PPI起效时间慢，需要多次给药方能取得最大抑酸效果，如使用 3 d 才能达到最大的抑酸效果。由于起效慢，导致 GERD症状缓解较慢，从而限制了这些药物在按需治疗中的应用。　　② 不能 24 h 抑制胃酸，夜间对胃内 pH控制比较差，而 GERD的症状多在夜间发生。即使每日 2 次给药亦可出现夜间 NAB，即在应用 PPI标准剂量，每日2 次情况下夜间胃内 pH值＜ 4 的时间超过 60 min。加大 PPI剂量和使用新一代 PPI均不能完全克服 NAB，往往要加用 H 2 -RA，以减少 NAB 发生。 由于 PPI 对胃壁细胞膜上的“活性泵”有抑制作用，对胞质内的“静息泵”无影响，而质子泵再生主要在夜间完成，因此早晨服用药物效果最佳。其次，PPI 为短半衰期药物，食物的刺激可使“静息泵”向“活性泵”转化，因此最佳服药时间为早餐前半小时左右，使质子泵转化峰与 PPI 吸收峰相重叠，达到最大抑酸效果。 服药时间 第一代质子泵抑制剂作用特点 4 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 作为高效抑酸剂，近期疗效十分显著，用药后几乎100%的症状得到控制，溃疡愈合，然而远期疗效不佳，复发率高，临床实践证明，治疗一个