休克患者的急救护理.PPTVIP

分期 休克早期 休克中期 休克晚期 神志 清楚 烦躁不安 表情淡漠 迟钝 模糊甚至昏迷 口渴 明显 很明显 非常明显 皮肤粘膜 苍白 发凉 发绀，发冷 紫斑、厥冷 脉搏 100次/分 有力 100-120次/分 速而细弱、摸不清 血压 血压正常 脉压缩小 收缩压 90—70mmHg 脉压小 收缩压70mmHg或测不到 周围 循环 正常 表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿量 正常或减少 尿少 尿少或无尿 失血量 800ml(20%) 800-1600ml 1600ml (40%) 病理生理—内脏器官继发性损害 肺：ARDS 肾：ARF 心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高 肝：肝功能衰竭 胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进入血液循环 1.症状：意识改变，皮肤黏膜湿冷，尿量减少； 2.血压改变； 3.组织灌注不足证据：血乳酸升高。 休克≠低血压 血压不低≠无休克 关键是早期诊断 血压（BP) 代偿期：正常或略升，脉压↓ 失偿期：下降 血压降低是休克的晚期表现! 四、休克的诊断 重要性 了解病情的严重程度 指导治疗 判断抢救措施的效果 五、休克的监测 尿液 皮肤甲床 颈静脉 粘膜 脉搏 神志 周围静脉 呼吸 观察内容 五、休克的监测 一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏 三测：测血压和脉压 四记量：尿量 1.一般监测 3）血压： 收缩压稳定在 90mmHg 脉压30mmHg 有高血压者血压稳定在比原收缩压低约30mmHg 提示血容量已补足 2）肢体温度、色泽； 1）精神状态： 4）脉率： 触及桡动脉，血压在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。休克指数（SI）= P/SBP mmHg (0.5)SI1-1.5休克；SI 2 严重休克 5)尿量：（ 40ml/h） 25ml/h， 血容量不足； 30ml/h 休克纠正 2.特殊监测 01.中心静脉压（ CVP 5-12cmH2O） 5cmH2O 血容量不足： 15cmH2O 心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加 20 cmH2O 充血性心力衰竭 02.肺毛细血管楔压（PCWP 6-15mmHg） 左心功能、肺循环阻力的指示 PCWP?：血容量不足（较CVP敏感） PCWP?：肺水肿 PCWP 升高： 提示肺循环阻力增加 PCWP 30mmHg： 肺水肿 CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿 03 05 04 06 3) 心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO 心率 x 每搏排出量 = 4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 休克时两者均下降 4)动脉血气分析 PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg PH 7.35-7.45 5)动脉血乳酸盐测定1-2mmol/L 8mmol/L死亡率100% 6)DICa.血小板 80×109/Lb.血浆纤维蛋白原 1.5g/Lc.凝血酶原时间延长＞3’d.副凝试验（3P test）阳性 2.特殊监测 吸氧、机械通气 建立静脉通道 休克体位 保持呼吸道通畅 保暖 抗休克裤使用 病因分析 对症处理 急 救 措 施 六、休克的急救护理措施 4 3 2 6 1 5 六、休克的急救护理措施 1、休克体位： 头部抬高20°～ 30? 下肢抬高15°～ 20? 2、维持呼吸功能、供氧 昏迷病人，头偏向一侧，及时清理呼吸道异物 持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧 必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸 3、立即建立静脉通道 2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管 尽量选择静脉留置套管针，常规16～18号留置针 4、合理补液 补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾 有细胞水肿者可用高渗盐水 在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量 5、血管活性药物使用原则 在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。 6、体温调节 保暖 提高室温、加盖棉被 禁用热水袋、电热毯等体表加温方法 降温 库存血常温下复温 六、休克的急救护理措施 7、病因处理 需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术 加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生 8、抗休克裤使用 现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休