2018中国类风湿关节炎诊疗指南.PPT

个人解读 * 治疗风湿疾病的目标：早诊断、早治疗，早期干预可有效控制，甚至完全缓解症状。 2018中国类风湿关节炎诊疗指南 * 推荐意见四 对RA治疗未达标者，建议每1-3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3-6个月1次（2B） 意见描述 * 对初始治疗的RA患者，考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情况，建议每个月监测1次；对确有困难的患者，每3个月监测1次。随机对照试验显示，每个月监测1次并调整用药，相对于每3个月进行1次监测，可进一步降低疾病活动度，延缓放射学进展，提高机体功能和生活质量。随机对照试验显示，中/高疾病活动度患者 3 个月内即可出现明显的关节损害进展，建议监测频率为每月1 次。对治疗已达标者，其监测频率可调整为每3~6个月1次。 个人解读 * 抗风湿药物短期应用效果并不明显，所以对于抗风湿治疗效果不明显的病人，需观察1-3个月，再决定是否调整治疗方案。如甲氨蝶呤需要使用1-2个月才有较好的效果。 2018中国类风湿关节炎诊疗指南 * 推荐意见五 RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B） 意见描述 * 预后不良因素的评估在RA治疗中具有重要意义，能为临床医师调整治疗方案和选择相应药物提供参考。多项预测模型显示，关节疼痛、肿胀数量，以及升高的ESR、CRP、RF 和 ACPA 等实验室指标均为关节损害进展的预测因素。我国一项风湿病注册登记研究显示，RA患者的常见合并症及患病风险依次为心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及恶性肿瘤（0.6%），高龄和长病程与其呈正相关。合并此类疾病会影响 RA 患者的预后，增加病死率。此外，RA患者也会出现关节外的其他组织和器官受累，研究显示 RA 患者关节外受累的发生率为 17.8%~47.5%，受累组织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等，这类RA患者并发症的发生会更多，病死率会更高。 个人解读 * 抗风湿治疗期间，需要定期检查相关炎症指标和自身抗体指标，结合患者关节肿胀情况，以及影像学结果，综合评估病情，注意药物相关及疾病本身的并发症。 2018中国类风湿关节炎诊疗指南 * 推荐意见六 RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 意见描述 * 传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标。安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好。此外系统评价显示，甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5 mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。 个人解读 * 甲氨蝶呤就是RA治疗中效果较好的药物，如无无禁忌，可作首选。 2018中国类风湿关节炎诊疗指南 * 推荐意见七 单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B） 意见描述 * 经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。有研究报道，对早期疾病活动度高的RA患者，传统合成DMARDs联合治疗可改善临床症状和关节损害。对甲氨蝶呤反应不足的RA患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂 DMARDs 或联合靶向合成DMARDs。 经传统合成DMARDs联合治疗仍不能达标时，可考虑延长治疗时间，观察疗效。多中心随机对照试验显示，对于经传统合成DMARDs积极治疗3~6个月仍不达标的RA患者，延长治疗时间，可进一步提高临床缓解率，且患者用药安全性良好。 个人解读 * 单药口服效果不行，可以考虑联合用或者换用其他的口服药物，还可以联合生物制剂或者靶向药物。 2018中国类风湿关节炎诊疗指南 * 推荐意见八 中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质