肛瘘术知情同意书.docVIP

PAGE PAGE 2 肛瘘手术知情同意书 诸暨市第四人民医院 肛瘘手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在麻醉下进行 术。 肛瘘是肛门瘘管的简称，是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。常有直肠肛管脓肿溃破或切开形成，经久不愈，反复发作感染，可有单纯肛瘘发展成复杂性肛瘘。手术切开，瘘管切除是治疗肛瘘的首选方法，对于复杂性肛瘘，高位肛瘘为减少术后并发症，治疗上选择挂线治疗为主。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下□肛瘘切除术□复杂性肛瘘切除＋挂线术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 01.术中依据病情行相应的手术方式：主灶切开，对口引流术；主灶挂线，对口引流术；仅行Ⅰ期脓肿切排，待三月后Ⅱ期根治； 02.术后创面出血；出血量多可能再次手术； 03. 脓肿复发，肛瘘形成；脓肿复发率高达20%-30%； 04.术中因括约肌损伤，可导致肛门失禁； 05.术后疤痕挛缩，可导致肛门狭窄，排便困难； 06.污染创面，愈合时间长，约3-4周； 07.肛周神经敏感，换药疼痛剧烈； 08.术后肛缘水肿，肉芽隆起，需反复修剪； 09. 术后因疼痛，麻醉影响，导致排尿困难，需导尿。 10．术后肛门疼痛坠胀、下腹坠痛、急便、大便习惯改变等合并全身异常，如合并心脑血管意外可能； 11．术中术后可能发生隐性疾患突发，如糖尿病、心脏病突发或加重可能； 12．术后因麻醉、疼痛等导致尿潴留需导尿可能； 13．术中因解剖变异、瘢痕严重可能无法避免地损伤周围及附近组织器官； 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日