甘肃省医师多点执业新增执业地点申请表.docVIP

附表1： 甘肃省医师多点执业新增执业地点申请表 医师姓名 性 别 民族 照片 医学学历 所学专业 身份证号码 出生年月 医师资格证书编码 2年内医师定期考核结果 专业技术职务任职资格证书编码 本专业技术职务任职时间（年） 专业技术职务任职资格 发证机关 发证日期 第一执业地点 医师执业证书编码 医师执业证书 发证机关 医师执业证书 发证日期 执业类别 执业范围 拟增加的执业地点 拟执业范围 申请在拟增加执业地点的执业时段 年 月 日至 年 月 日 五年内是否发生负主要责任的医疗事故 是 □ 否□ 其他需说明的情况 医师本人手写签名 签名： 填表申请日期： 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 第一执业地点医疗机构意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加的执业地点医疗机构意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 第一执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2.本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。