车祸多发伤的护理查房.pptVIP

车祸多发伤病人的 护理查房 目录 病情介绍 潜在并发症 护理诊断及其措施 健康教育 病情介绍 基本资料：患者，居某某，女，70岁，汉族，已婚，安徽省马鞍山市，因车祸撞伤短暂意识障碍，被唤醒后头晕头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘，伴右肩部及左髋部疼痛，胸闷气喘，未经处理急诊入和县县人民医院，后患者头痛头晕症状加重，于2月7号转入我科继续治疗。 既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，其余各系统回顾无明显异常。否认病毒性肝炎、结核病史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，无辅助史。 护理体检 生命体征 入室时：T 37℃ HR 窦性80次／min R 20次／min BP 119／74mmHg Spo2 97% BS 12.1 神经系统：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、麻醉未醒） glasw 15分 瞳孔：左 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ） 右 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ） 肢体活动（自如 、活动受限、活动障碍） 循环系统：微循环情况 ：循环状况差 消化系统：饮食：经口进食 呼吸系统：呼吸模式 （自主、吸氧、机械通气） 3L／min-5L／min 肺部听诊：对称 导管情况：尿管 14cm 一般情况：皮肤（正常、异常）腿部擦伤 口腔黏膜和牙齿 （正常、异常） 生活能力（自理、部分自理、完全不能自理、 盲、哑、失聪） 睡眠（正常、异常） 大便（便秘） 小便（保留导尿） 语言能力（正常） 肢体活动（完全受限） 入科前诊断： 1、颅脑损伤 2、骨盆骨折 入科后诊断： 1、车祸多发伤 1）左顶部皮下血肿 2）蛛网膜下腔出血 3）左侧锁骨骨折 4）左侧耻骨及S1-2左侧横突骨折 2、2型糖尿病 护理诊断及相关措施 P1：气体交换受损 胸廓运动受限及反常呼吸运动有关 目标：病人能维持最佳气体交换，缺氧改善，血氧饱和度维持正常水平，动脉血气分析显示低氧症状改善 I：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、深度及节律 2、给病人供氧，监测病人血氧饱和度 3、监测动脉血气分析值得变化 ，并遵医嘱调节氧流量 O：患者PO2 （64mmHg）仍低于正常值,但无明显呼吸困难 P2：体液不足 与脑干出血导致颅内压增高后呕吐有关 目标：呕吐减少，体液达到正常水平 I：1、遵医嘱补充平衡液 2、给予甘露醇降颅内压 3、监测出入量 O：呕吐逐渐减少，但出量仍大于入量 P3：营养失调，低于机体需要量 与糖尿病，长期卧床消化不良等有关 目标：纠正营养不良并控制总热量 I：1、严格控制各种甜食，防止血糖升高 2、遵医嘱给予补液并观察疗效，协助医生根据检 查结果进行补液调整 3、记录24h出入量 O：病人出入量基本保持平衡，血糖在服药（拜糖平）后能得以控制 P4：疼痛 与多处骨折，内出血有关 目标：减轻疼痛，感觉舒适 I：1、判断患者疼痛程度，疼痛原因并及时处理 2、陪伴病人缓解疼痛及分散注意力 3、必要时遵医嘱给药，观察用药反应。 O：患人疼痛能得到及时处理并且有所减轻 P5:体温过高（患者2.7日体温上升至38.3℃） 目标：患者体温降至正常水平 I：1、严密监测病情变化和生命体征 2、环境安排与休息。病室应安静舒适整洁，尽量将护理治疗集中在同一时间完成，以保证患者有足够的休息时间。 3、遵医嘱采取有效的降温措施 4、加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁 5、补充营养和水份，可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，及时补液，以维持水、电解质的平衡，防止脱水。 O：2月13日2：00下降至37度 P6：排尿型态异常 与导尿管在膀胱内使病人产生异物感有关 目标：使病人能流畅的排出小便 I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随时小便（病人反复要求起床小便） 2、按时放尿，保持尿袋空虚 O：病人刚开始无法忍受在床上排尿，后逐渐习惯 留置导尿的护理 P7：沟通障碍 与脑萎缩，脑出血有关 目标：能进行良好的沟通，配合护理工作，且尽力满足病人的要求 I：1、密切观察意识状况，生命体征及瞳孔 2、对于病人的错误言语，不要