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健康教育服务工作记录表
表1健康教育印刷资料接收记录表
（川于乡镇卫牛院对接收上-?级或本级tl行制作印刷类材料的记录）
序号
机
作
制
或构
发杓
下
料
材
称
名
料
材
概翻
量
種5
接
期
曰
收
接
人
收
接
?1
Ld
0
E
E
E
E
E
E
0
E
材料类型请填写编码：1、折页；2、宣传画；3、健康传单；4、健康处方；5、手册; 6、其他
表2健康教育印刷资料分发记录表
（用于乡镇卫生院/社区卫生服务中心分发印刷类材料的记录）
序号
称
名
料
材
欄翻
接收数 量（份）
构
机
收
接
期
曰
收
接
人
收
接
H
2
3
4
5
6
7
8
9
O
11
2
3
4
H
5
1L
6
7
8
9
20
材料类型请填写编码：1、折页；2、寅传画；3、健康传单；4、健康处方；5、手册; 6、其他
表3健康教育音像资料播放登记表
序号
名称
播放地点
播放时期和时间
播放时长 （分钟）
播放负责 人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
表4健康教育活动记录表
（本表适用于公众健康咨询活动、健康讲座、小群体健康教育活动的记录，健康讲座或小群体 健康教竹活动需附人员签到表）
活动吋间：
活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影咅材料 □签到表
□其他材料
填表人（签字）：
负责人（签字）：
填表吋间： 年 月 日
表5健康知识讲座人员签到表
讲座主题：
地点：活动吋间：年 月 日 吋至 吋
序号
社区/村委会/单位
年龄
性别
联系电话
签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
填表人（签字）： 负责人（签字）：
填表时间： 年 月 曰
表6 个体化健康教育工作记录表
序号
姓名
年龄
性别
住址
当前疾病/ 人群类别
主要健康和行为方 面的问题
上次指导后的 行为改变情况
本次提供的知识和行为 指导意见
服务日期
接受服务 者签名
医生签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：当前疾病/人群类別谘填写序号：①高血压②糖尿病③孕产妇④0-6岁儿童⑤其他
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