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腹腔镜下腹股沟区解剖何凯姚琪远自 1887 腹腔镜下腹股沟区解剖 何凯 姚琪远 自 1887 年 Ba s si ni 首创加强腹股沟管后壁疝修补术以来 , 已有 100 多年历 史 ,腹股沟疝的治疗经历了一个漫长的演变过程 。目前无张力疝修补手术方式多 样 ,各有其优缺点 , 腹腔镜腹股沟疝修补术 (L I H R) 作为无张力疝修补的一种方 式 ,以其微创 、修补全面和恢复快深受患者欢迎 。然而 L I H R 后仍有约 0 . 2 %的 复发病例 ,另约有 0 . 3 %～0 . 8 %其他各类 L I H R 并发症 ,如发生脏器损伤 ,慢性 神经性疼痛等 , 回顾分析主要与 L I H R 放置补片大小不当 , 以及手术操作时对 L I H R 时腹股沟管后壁的解剖结构认识不足有关[ 1 ] 。所以本文就 L I H R 时腹股 沟区的局部解剖作一综述 。 一 、腹腔镜疝修补历史及演进 自 1887 年 Ba s si ni 首创加强腹股沟管后壁疝修补术以来 , 已有 100 多年历 史 ,腹股沟疝的治疗经历了一个漫长的演变过程 。特别是自 20 世纪 80 年代以 来 ,随着腹腔镜技术运用于外科手术以来 ,先后有 1990 年 Ge r 等[ 2 ] 报道了腹腔镜 下用金属夹关闭疝囊颈口的方式 ,随后还自行设计了用于关闭内环口的金属夹 , 对 12 例患者进行内环口关闭手术 。由于只对疝环口作简单的关闭 ,并没有针对 腹股沟管的薄 弱或缺 损进 行修 补 , 术 后 复 发 率 极 高 , 已 逐 渐 被 其 他 术 式 取 代 。 1991 年 Dio n 和 Mo ri n[ 3 ] 介绍了 TA P P 手术方法及手术效果 ,方法是切开腹膜 , 横断疝囊内环 ,潜行分离内环周围 、Ha s sel bac h 三角 ,将一适合网片送入腹腔 ,平 铺覆盖内环口 ,应用钉合器将其固定 ,然后缝合腹膜防止术后肠粘连 。这一手术 遵守了无张力疝修补的原则 ,被广为接受并取得了很好的手术效果 ,患者术后恢 复快 ,复发率 极 低 。与 此 同 时 , 各 种 改 良 的 手 术 方 法 及 新 的 术 式 仍 不 断 出 现 。 1991 年 , To y 和 Smoo t [ 4 ] 报道了 IPO M ,早期有较好的手术效果 ,但后来发现 ,由 于网片与腹腔内的肠管直接接触 ,易导致术后肠粘连 、肠穿孔及感染脓肿等并发 症 。1992 年 , Mc Ke ma n[ 5 ] 和 L a w s 首次描述了 T E P 的方法 。这一手术改变了手 术入路 ,完全在腹膜外进行操作 ,网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损 ,避免了腹腔 的被干扰及肠粘连的发生 。其主要手术步骤是 : 脐部小切口分离至腹膜前 ,然后 用带气囊的分离 Troca r 分离扩大腹膜前间隙 ,另两个 Troca r 在脐与耻骨连线中 上及中下 1 / 3 处置入 ,分离出腹股沟区重要解剖标志 ,处理疝囊 ,置入足够大网 片 ,覆盖腹股沟区 ,摊平后钉合固定 ,或不钉合 。该手术由于操作空间小 ,解剖结 构层次不易辨清 ,技术难度大 ,需具丰富经验的外科医师才能完成 。所以 ,目前占 主导地位的腹腔镜腹股沟疝修补术主要是 TA P P 和 T E P 两种 。 二 、腹腔镜疝修补手术的并发症 作者单位 :200040 上海 ,复旦大学附属华山医院外科 腹腔镜疝修补术 腹腔镜疝修补术可有多种并发症 , 尽管总体上看腹腔镜疝修补术并发症很 低 。并发症轻者包括气肿 、血肿及血清肿 ,气肿可以很快自行吸收 ; 血肿或血清 肿需要与术后复发相鉴别 , 一般可通过 B 超加以区别 。原因多为分离腹膜前间 隙时损伤小血管 ,或术后网片局部刺激所致 。术后顽固性的神经性疼痛通常是损 伤了股外侧皮神经及生殖股神经的分支 ,预防关键是不要在髂耻束中外 1 / 3 的 “疼痛三角”上钉 。由 Troca r 穿刺导致的内脏损伤已极少见 。膀胱 、输精管 、髂外 血管的损伤常与术者手术操作有关 。腹壁下血管或闭孔分支血管的损伤可用电 凝钩或超声刀止血 ,而髂外血管的损伤常是致命的 。因此术中应避免在输精管与 精索血管之间的“死亡三角”进行钉合 。另外 IPO M 及 TA P P 手术可出现术后肠 粘连 、肠梗阻的并发症 。主要是该两种手术进入腹腔 ,网片可与肠管接触发生粘 连甚至穿孔 。Sc hwa b 等[ 6 ] 报道了 1338 例患者的手术并发症 ,无手术死亡 ,发生 肠管损伤 3 例 (0 . 2 % ) 、膀胱损伤 4 例 ( 0 . 3 % ) 、肠粘连和肠梗阻 4 例 ( 0 . 3 % ) 、腹壁下血管损伤 5 例 ( 0 .