颅脑损伤大课本科教学课件.ppt

硬膜下血肿清除术，虽取出血肿后，脑压不算太高，但有明显的挫伤灶，这类病例必须行去骨瓣减压。因为脑的挫伤越明显，脑水肿也越严重。 术中所见功能区挫伤灶,如无明显活动出血,则不要过分电凝。挫伤灶内和水肿区出血不易电凝, 恢复期导致功能障碍。 手术注意事项 颅后窝血肿 颅后窝的空间却较为狭小，一旦外伤引起血肿，极易压迫脑干，导致长期昏迷或死亡。 对颅后窝的血肿应该积极给予手术清除。 血肿清除术后仍需放置引流管，24小时后才取出，这有助于消除术后局部的积液积血。 脑室外引流 因为血液积留在脑室系统及蛛网膜下腔可影响脑脊液的循环的吸收，早期可引起血管痉挛, 晚期导致形成脑积水。 开放性损伤 火器伤： 伤口特点：入口小，出口大 伤道：贯通伤、盲管伤，无菌 处理：及时清创 原则上六月以后。 合并脑积水时，考虑患者经费等原因可在 三月左右一期进行。 极大骨窗（直径15cm）时脑塌陷严重。 开放性创伤或感染者至少最好一年。 钛网优点：高温灭菌！ 颅骨修补术 谢 谢 * * 相应的神经系统体征，除某些“哑区”或意识障碍外，常立即出现相应体征 如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫。脑干损伤时，两侧瞳孔不等大或极度缩小，眼球位置不正、分离或同向偏斜，两侧锥体束征阳性，肢体肌张力增高及去脑强直等症状。 当延髓损时出现严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤，主要表现为昏迷、高热或低温，尚可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质代谢紊乱等症状。 脑挫裂伤的临床表现 意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存。 颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起，生命体征也出现相应变化；血压一般正常或偏高，脉搏正常或加快，呼吸正常或急促。如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象 弥漫性轴索损伤 Ⅰ级： 镜下可见轴缩球 Ⅱ级： Ⅰ级+肉眼可见胼胝体出血灶 Ⅲ级： Ⅱ级+脑干上端背外侧出血灶 弥漫性轴索损伤诊断标准 伤后持续昏迷（＞6小时） CT示脑组织撕裂出血或正常 颅内压正常但临床状况差 无明确脑结构异常的伤后持续植物状态 创伤后期弥漫性脑萎缩 尸检见特征性病理改变 几个特殊概念 脑震荡：最轻的弥漫性轴索损伤 弥漫性轴索损伤 脑干损伤：最重的弥漫性轴索损伤 昏迷，瞳孔变化，去脑干强直 弥漫性轴索损伤CT表现 继发性脑损伤 继发性脑损伤 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 硬膜外血肿Epidural Hematomas 1．直接暴力外伤 2．外伤部位即为血肿部位 3．与骨折的关系 4．出血来源 5．表现：中间清醒期，瞳孔变化， 椎体 束征，生命体征，CT 硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 单侧为主 双侧等密度易误诊 老年人病情多样化 大脑镰下疝严重 急诊单孔引流术 脑内血肿 迟发性血肿 由于颅内较小的挫伤灶及颅内压力等因素，使颅内血肿的形成不是在外伤后短期内出现，而是经过若干小时后才逐渐形成。 受伤后短期内CT检查时往往不明显，极易忽视，直到临床病情急剧恶化时，再手术抢救也已为时太晚。所以对于一些病情不太稳定的病例，应多次CT追踪观察。 CT检查过早。 易引发纠纷 迟发性血肿手术前后 术中迟发性血肿：术毕对侧瞳孔变大等 术后迟发性血肿：病情稳定后再恶化等 不同形式的迟发性血肿 脑出血与脑外伤的鉴别 脑损伤的处理 生命体征的观察 意识 血压 脉搏 心律 瞳孔 神经系统检查neurological examination 最基本、最重要 意识和瞳孔 肢体活动 病理反射 脑干反射 特殊检查 腰穿检查 头颅CT 血管造影 脑室造影 磁共振检查不作为常规 特殊监测 颅内压监护 经颅多普勒（TCD） 脑电图 血液动力学 诱发电位 一般处理 轻型：对症处理，随诊观察 中型和重型：住院观察，ICU或手术。 基础治疗 复苏（ABC） 体位和头位 营养 尿潴留 促苏醒 脑水肿药物的治疗 甘露醇：1-2g/kg,iv,q4-6h 甘油：1-2g/kg,iv, q8-12h 速尿：20-40mg,iv or im, q6-8h 白蛋白：10－40g,iv, 双氢克尿噻: 25-50mg, tid 氨苯碟定：50-100mg, tid 乙酰唑氨：25-50mg,tid 激素：糖皮质激素 过度换气：手术中常用 特殊情况下抢救的开颅原则 有些病例由于条件所限不能行CT检查，但又必须尽快开颅减压，一般的做法是：在瞳孔散大侧的额颞顶骨的汇合处做