泌尿系统损伤第48章.ppt

2、尿道挫伤及轻度裂伤　症状较轻，尿道造影无尿外渗，不需特殊治疗。必要时置导尿管引流１周。 3、尿道撕裂伤　置导尿管引流2周，不能插入导尿管者，应行经会阴尿道修补术，并留置导尿管２～３周。病情严重者应做膀胱造瘘术。 4、尿道断裂　应立即施行经会阴部尿道修补术或断端吻合术，尿道严重撕裂或断裂,会阴及阴囊部形成大血肿，可作膀胱造瘘术，也可经会阴部切口清除血肿,将尿道断端吻合，留置导尿管２－３周。 并发症处理  1、尿外渗：宜尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并做膀胱造瘘。三个月后再修补尿道。 2、尿道狭窄：可经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织端端吻合。 后尿道损伤Injury of posterior urethra 膜部尿道穿过尿生殖膈，是后尿道最易损伤的部位。尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着于耻骨下支．当挤压伤引起骨盆骨折时，骨盆骨折导致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大，耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂。 骨折端和血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。因为内括约肌完整膀胱内尿液清亮。一旦排尿就发生尿外渗，尿液浸润至膀胱周围。 临床表现 1、休克 骨盆骨折所致后尿道损伤，一般病情较重，常合并大出血，引起或轻或重的创伤、出血性休克的症状。 2、疼痛 下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，可出现腹胀、肠鸣音减弱等。 3、排尿困难 伤后不能排尿，发生急性尿潴留。 4、尿道出血 尿道口有少量血液流出，或无血流出。 5、尿外渗及血肿 尿生殖膈撕裂时，还会出现会阴，阴囊部血肿及尿外渗。 诊断 1、病史及体检　骨盆挤压伤的病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可发现前方有柔软的血肿，压痛，有时可触到浮动的前列腺尖部。若指套染有血液，应考虑合并有直肠损伤。 2、X线检查　骨盆平片显示骨盆骨折。 治疗： 1、紧急处理 。 2、早期处理。 导尿 膀胱造瘘 尿道会师复位 早期处理　损伤轻拭插导尿，进入膀胱保留2-4周。病人一般情况稳定后，可在局麻下做耻骨上高位膀胱造瘘，勿打开血肿。若膀胱不胀，尿呈血性应注意是否合并膀胱破裂。尿道不全撕裂，一般于２－３周内愈合，膀胱尿道造影证实尿道无狭窄及尿外渗，可拔除膀胱造瘘管。尿道断裂病人需留置膀胱造瘘管３个月，若发生尿道狭窄或闭锁，则于第二期施行尿道狭窄的手术治疗。 尿道复位术(尿道会师术)，尿道复位术的主要目的是恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离而形成瘢痕假道。尿道复位术后留置导尿管３－４周，若经过顺利，病人排尿通畅，则可避免做第二次尿道吻合手术。体克严重者不宜作此手术，只宜作膀胱造瘘。 (2) 并发症处理　后尿道损伤常并发尿道狭窄，需定期施行尿道扩张，严重狭窄者，经尿道内切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤３月后施行瘢痕组织切除，尿道断端吻合。 后尿道损伤合并直肠损伤早期可立即修补，并做暂时性结肠造口。尿道直肠瘘应待３－６月后再施行修补手术 * (1) 经积极抗休克治疗后，生命体征仍 未见好转。(2) 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。(3)?腰腹部肿块增大，局部症状明显。(4)?疑有腹腔内脏器损伤。 手术方式 一般经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤的脏器，再切开后腹膜探查肾脏。　　　(1) 肾粉碎伤处理：清除无生命力的肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾包膜对肾修复有重要意义，应注意保存，对难以修复的肾脏，可考虑肾切除。 (2) 肾盂破裂的处理：此类损伤较为少见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重缝合不理想，应行肾造瘘。 (3) 肾蒂损伤的处理：一经确诊，立即手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管，由于时间及条件限制，切除肾脏，彻底止血，是挽救生命的有力措施。 四．并发症的治疗 １．腹膜后尿囊肿或肾周脓肿应实行手术治疗。 ２．恶性高血压需施行血管修复或肾切除手术。 ３．肾积水需施行成形术或肾切除术。 ４．持久性血尿经肾动脉造影证实为局限性肾裂伤，可施行损伤部位的选择性肾动脉栓塞术。 第三节膀胱损伤Injury of bladder 膀胱为盆腔内器官，受周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组识保护，一般不易受到损伤。当膀胱充盈时(300ml以上)，高出耻骨联合以上，下腹部如受到外力作用可能导致膀胱破裂。难产所致的膀胱阴道瘘已少见。 病因 一、开放性损伤 由枪弹或锐器贯通所致。常合并其他脏器损伤。如直肠、阴道等，形成腹壁尿瘘、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。 二、闭合性损伤　 当膀胱充盈时，下腹部受到撞击、挤压、骨盆骨折等，可引