应知应会第一章-医院评审基本知识.docVIP

PAGE PAGE 4 第一章 医院评审基本知识 1.医院评审的概念 指医院按照《医院评审暂行办法》的要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2.我国医院评审的概况与发展历程 我国医院自1989年实行等级评审以来，先后经历了试评期、第一评审周期和第二评审周期 3.医院评审的原则 政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。 4.医院评审的方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 5.医院评审的主题 质量、安全、服务、管理、绩效。 6.医院评审的目的 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 7.医院评审的方法与周期 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审：指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。 不定期重点检查：指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 每个评审周期为4年。 8.现场评审的主要方法 追踪检查法。 9.医院评审的组织机构和实施权限 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。委员会下设办公室。 各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。 10.《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）共有多少条款？其中有多少核心条款？ 共有：342条，636款，48个核心条款。 11.三级综合医院评审的合格标准 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中，48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 12.PDCA的含义是什么？ PDCA循环又叫戴明环，是美国著名质量管理专家戴明（W、E、Deming）首先提出的。这个循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action），实现持续改进。 13.递交评审申请书前，医院需要经过多长时间的自查自评工作？ 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。 14.本院的评审工作组织机构是什么？怎么联络？ 决策层：医院评审工作领导小组，下设评审办公室。联系电话 管理层：1、各职能科室，2、各评审管理组，3、各内审组。 执行层：1、各一线工作单元，2、各单元评审联络员。 15.本院是什么时间启动评审准备工作的？ 2018年6月29日。 16.为迎接本次等级评审，医院做了哪些主要准备工作？ 成立组织机构，强化队伍建设，强化人员培训，注重信息建设，重视器械维护，加强基础建设。 17.医院主要的迎评口号是什么？ （1）落实核心制度，提高医疗质量，保证医疗安全； （2）切实提高医疗质量，扎实推进复审工作； （3）复审结果很重要，改进过程更精彩； （4）以三甲复审为契机，加强医院内涵建设，持续提高医疗质量； （5）以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 18.你们是如何看待医院评审工作的？ 医院评审是医药卫生体制改革的需要，是国家依法对医院实行监管的需要。以评审工作为契机，以评审标准为抓手，加强医院内涵建设，是医院发展和完善的需要。对医院来说既是挑战，又是机遇。 19.《三级综合医院评审标准》中要求知晓率100%的21条内容？ 答：要求以下知晓率相关人员必须全面掌握： （1）全院开展全员应急培训和演练，相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。 （2）有根据医院职工在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （3）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。医务人员传染病处置流程知晓率100%。 （4）实验室建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行 。 （6）依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100% 。 （7）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。相关医务人员熟悉输血危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。 （8）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻