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编号:山东建筑大学土木学院学生校外住宿申请表
编号:
姓名
性别
学号
政治面貌
所在班级
原住宿舍
联系电话
校外住宿
校外住宿详细地址
房主联系方式
房主姓名: 联系电话:
起止时间
年 月 日—— 年 月 日
家庭详细地址
父母联系方式
父亲姓名及电话: 母亲姓名及电话:
申请校外住宿原因
本
人
承
诺
1.遵守国家和地方法律、法规。2.遵守居住社区的各项法规和规定。3.遵守社会公德,不做有损于学校形象的事。4.对学校教学和管理各项活动必须及时参加。5.因学生个人原因致使学校无法及时与学生本人联系,而使其本人受到损失的,责任全部由学生个人承担。6.加强自我防范和保护意识,对个人的人身、财产、行路、住宿等安全负责,如发生意外,学生本人要承担全部责任。7.凡出现各种安全及责任事故者,学生必须立即搬回学校,不得再申请到校外住宿;对出现违反法纪法规、社会公德,出现有损于学校形象者,除学生本人承担相应的法律法规责任外,学校还将按照有关规定给予严肃处理。8.如学校或上级部门调整有关规定要求学生搬回校内住宿,则要无条件执行,并在规定之日内搬回学校公寓。
特别强调:本人在校外住宿期间发生的一切意外事故均与学校无关,一切后果由本人承担。
以上要求,本人承诺遵守。
本人签字 年 月 日
家长
意见
家长签字: 年 月 日
辅导员审核意见
辅导员签字(签章) 年 月 日
学院审批意见
党总支副书记签字(盖章)
年 月 日
备注
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