消化科病历书写鉴别诊断模板.pdfVIP

一.急性腹痛腹泻 1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进 一步鉴别； 2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培 养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义； 3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦 道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断； 4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助 鉴别。 2.腹痛考虑： 1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛， 无器质性病变， 肠镜可助鉴别； 2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅 中毒可引起腹痛、肠梗阻； 3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发 性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别； 4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动 障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。 3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。该病有恶心、呕吐、腹 痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠 鸣音减弱或消失，有时呈高调， 发热及白细胞增高少见， 腹部平片检查显示肠腔扩张， 扩张 肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。 功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性， 且与生理活动无相关性， 实验室检查结果与其 症状不相符， 目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛， 是由于正常的内调节信号在中枢神经 系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。 二.结肠息肉 1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好； 2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠 炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合； 3.腺瘤，为大肠的良性 上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。 三 . 克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛， 可伴腹泻或便秘； 可伴瘘管、 口腔溃疡等肠外表现。 内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性 溃疡， 周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样， 主要侵犯回肠远段。 后者表现为反复发作的粘液血 便、腹痛等；罕见瘘管形成。内镜检查见结肠、直肠表浅溃疡，呈弥漫性分布。 四. 头晕 1.美尼尔病：有阵发性眩晕，可有耳鸣及听力障碍，发作时可出现短暂的水平性眼震； 2.脑 梗塞：多见于老年人，常有动脉硬化及高血压病史，起病较缓，可出现偏瘫、失语并呈进行 性加重，与本病不符，头颅 CT 可助诊断； 3.颅内肿瘤：可出现头痛、呕吐，视乳头水肿， 偏身感觉障碍等，与本病不符，头颅 CT 可以鉴别。 五.呕吐 1、急性胃炎，以上腹痛、恶心呕吐为主诉，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，经对症处理能 较快好转，血、尿淀粉酶正常，与本病不符，可以排除。 2.心肌梗死：有冠心病史，心电图 显示心肌梗死图像，血、尿淀粉酶正常，与患者病情不符，可以排除。 呕吐： 本病可与消化性溃疡等所致幽门梗阻呕吐鉴别， 后者为呕吐宿食， 查体腹部可闻及振 水音，若患者治疗后症状不缓解，必要时可行胃镜排除。 1.急性胰腺炎：往往有胆石症、胆道疾病等病史，有暴饮暴食、饮酒等诱发因素，表现为持 续性上腹痛，食后加重，恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高； 2.急性胆囊炎：右上腹痛，有腰 背部放射痛，恶心、呕吐，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，血淀粉酶可升高但一般不超过 500 苏氏单位，血常规、 B 超可助诊断。 （1）神经性呕吐：与情志相关，恶心较轻，呕吐不费力，吐完可继续进食，患者性格内向， 食入即吐，非喷射样呕吐，呕吐并不费力，考虑本病可能，但患者呕吐后不能再进食，又与 神经性呕吐有异，故诊断该病尚须排除器质性病变；