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偏头痛的诊断与治疗进展 ????????????????? 作者：刘志兵,孙丽华,闫文明 【关键词】? 头痛 ??? 偏头痛是以头痛剧烈，或左或右，反复发作，搏动样疼痛，一般持续4～72h为特征的一种临床常见病、多发病。可伴有恶心、呕吐等症，典型的偏头痛患者有前驱症状，并有诱发因素，如情绪波动、睡眠不足、饮酒等。光、声或活动可加重头痛，安静环境中休息则可缓解头痛。 ??? 先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状，表现为视觉、感觉、谚语、运动等的缺损或刺激症状。大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、亮点、亮线或视物变形。感觉症状多呈面-手区域分布。先兆症状一般在5～20min内逐渐形成，持续不超过60min。不同先兆可以接连出现［1］。 ??? 1 偏头痛的分类与诊断 ??? 1.1 偏头痛的分类［2，3］ 2004年的IHS的第二版“头痛疾患的国际分类”（ICHD-2）将偏头痛归为原发性头痛，包括6个亚型（见表1），以无先兆偏头痛和有先兆偏头痛常见。表1 国际ICHD-Ⅱ偏头痛分型 ??? 1.2 偏头痛的诊断［2～6］ 偏头痛的主要诊断依据临床表现，在询问病史时应注意头痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、先兆表现以及活动对头痛的影响。患者头痛日记有助于诊断。在临床实践中，首先要排除继发性头痛，然后再考虑是否伴有其他类型的原发性头痛。出现以下情况要进行神经影像学检查：（1）异常的神经系统检查发现；（2）头痛频率或程度的急性加重；（3）头痛性质变化；（4）50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛；（5）多种治疗无效的头痛；（6）有头晕、麻木等其他症状。脑电图、TCD等检查不推荐作为常规诊断检查。 ??? IHS制定的诊断标准具有可操作性，是常用的诊断工具。无先兆偏头痛的诊断标准见表2。有先兆偏头痛的诊断标准见表3。如典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点，应诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆；如典型先兆后无头痛发作，应诊断为不伴头痛的典型先兆；如先兆表现为肢体无力，诊断为偏瘫性偏头痛，若其一级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫性偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。先兆表现为受循环系统支配的神经组织受累，如构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉异常，而非肢体无力时，诊断为基底型偏头痛［1］。 ??? 如只比诊断标准差一项，但又不符合其他头痛的诊断标准，可诊断为很可能的偏头痛［1］。表2 无先兆偏头痛的诊断标准表3 伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断标准 ??? 2 临床表现 ??? 偏头痛发作由前驱期、先兆期、头痛期和恢复期四部分组成。许多偏头痛发作并不经历全部四期过程。比如，无先兆偏头痛患者发作时没有先兆，而某些偏头痛发作在先兆后可能不出现头痛。 ??? 2.1 前驱期 在偏头痛发作前的数小时和数天，一些患者会表现出某些前驱症状，这些症状包括精神认知症状、神经症状以及非特异性躯体不适症状等。疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状。 ??? 2.2 先兆期 偏头痛先兆多在头痛前出现，头痛常在先兆症状开始后的60min内发生。先兆也可以在头痛的同时发生，甚至还有极少数在头痛之后出现。先兆多表现为完全可逆的局灶性神经系统症状，包括视觉、体感、言语、运动等的缺损或刺激症状。视觉先兆最多见，常为双眼症状。多数的感觉先兆伴有视觉症状。 ??? 简单的视觉先兆包括视野缺损、暗点、简单的闪光、微光、亮点、几何图形等，复杂的先兆有闪光暗点或城垛样光谱（fortification spectra，为偏头痛特征性先兆）、视物变形、视物变大变小、“马赛克”视觉等。感觉先兆多见于手、口处，感觉异常或麻木症状常从手部开始，然后跃至面、唇、舌等部位。无力先兆少见，一般为单侧性，常伴有感觉症状。此外，失语、失用、失认、意识障碍、知觉改变等先兆都可见到。 ??? 先兆症状一般在5～20min内逐渐形成，持续20～60min后完全消失。不同先兆可以接连出现。 ??? 2.3 头痛期 典型的头痛多位于一侧，逐渐加重至中重度，呈搏动性。头痛期如果进行体力活动会加重头痛。成人头痛持续4～72h，儿童持续1～72h，许多人睡眠后头痛便会消失。需要注意的是，不能从字义上认定偏头痛发作必然是偏侧头痛，实际上约40％的患者为双侧头痛。 ??? 头痛期患者常觉食欲减退，约90％的患者觉恶心，半数患者有过头痛时呕吐的经历。患者对某些感觉刺激会很敏感，常常畏光、畏声，许多患者于此时想找一间安静而没有亮光的房间躺下休息。头痛时还可能会伴有头晕、眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状