慢性胰腺炎 CP 的诊断与治疗.docVIP

慢性胰腺炎（CP）的诊断与治疗 哈尔滨市呼兰区第一人民医院黑龙江哈尔滨150500 关键词 胰腺炎；临床；手术切除 慢性胰腺炎是由于多种原因所致的胰腺弥漫性或限局性炎症。山于 炎症持续小断地发展，导致胰腺发生了一系列复杂、不可逆的损害，并在临床上 表现出内、外分泌功能进行性哀退及各种临床症状。 1诊断 1.1症状腹痛、消瘦、糖尿、脂肪痢称作慢性胰腺炎的“四主症”。 1.1.1腹痛反复发作，逐渐加重，间歇期变短，最终呈持续性疼痛状 态，常有特殊体位，称作“胰腺体位”。晚期由于胰腺组织破坏严重，部分患者 疼痛症状可完全消失。诱因饱食、劳累、饮酒。 1.1.2恶心、呕吐多为腹痛发作时的伴随症状。如呕吐严重，注意有 无消化道梗阻的可能。 1丄3体重减轻、消瘦。 1.1.4腹泻为慢性胰腺炎的晚期症状,提示胰腺外分泌腺体破坏达90% 以上。常表现为脂肪泻。 1.1.5糖尿病为晚期症状。 1.1.6黄疸约20%的患者出现该症状。 1.1.7腹部肿块。 1.1.8恶性变。 1.2辅助检查 1.2.1实验室检查 1.2.1.1血、尿胰酶测定急性发作时，血、尿淀粉酶升高。血清同工酶、 胰蛋白酶、脂肪酶、弹力蛋白酶I可同时升高。晚期，上述酶值下降。 1.2.1.2粪便显微镜检查可见脂滴和未消化的肌肉纤维。 1.2.1.3 尿 NBT—PABA 试验正常人 PABA 回收率为 72.9%plusmn;6.9% ； 胰外分泌功能不仝时PABA冋收率降至51. 4%plusmn;ll. 3%。 1.2.1.4胰泌素试验旱现膜液分泌减少，碳酸氢盐浓度下降，淀粉酶值 低于正常。 1.2.1.5糖耐量试验约70%的患者糖耐量试验异常，其中50%呈糖尿 病曲线。 1.2.1.6促胰酶素一胰泌素联合试验（PZ-Stest）胰液分泌量减少，最高 碳酸氢盐浓度下降，淀粉酶值降低。三项值均出现异常者提示为严重的慢性胰腺 炎。 1.2.2影像学检查 B超检查胰腺弥漫性或限局性肿大，有时胰腺轮廓不整，与胰 腺癌类似；胰腺内部冋声不均，可见不均的光点、光斑；胰管扩张；膜腺囊肿 合并胆道梗阻者可见胆管扩张。 CT/MRI检查CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙 化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对慢性胰腺炎的诊断价值 与CT相似，但对钙化和结石逊于CTo 1.2.2.3胰胆管影像学检查是诊断cP的重要依据。轻度cP胰管侧支 扩张/阻塞（超过3个），主月夷管正常；中度CP主月夷管狭窄及扩张；重度CP 主胰管阻塞，狭窄，钙化，有假性囊肿形成。胰胆管影像学检查主要方法有内 镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和磁共振胰肌管成像术（MRCP）。 1.2.2.4内镜超声（EUS）对CP的诊断优于腹部B超,诊断敏感性达80%。 声像图表现主要有胰实质冋声增强、主胰管狭窄或小规则扩张及分支胰管扩张、 胰管结石、假性囊肿等。 1.3.诊断标准参考中华医学会消化病学分会慢性膜腺炎诊治指南（2005 年,南京）。 在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4项作为CP的主要诊断依据 （1）典型的临床表现（腹痛、膜腺外分泌功能小全症状）。 病理学检查 影像学上有CP的胰胆管改变征象。 实验室检查有腆腺外分泌功能不仝的依据。 (1)为诊断所必须；(2)阳性可确诊；(1) + (3)可基本确诊；(1) + (4)为疑似患者。 2鉴别诊断 需与慢性胰腺炎鉴别的主要疾病有消化道溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、 肠源性慢性腹泻、肝脏疾病等。 2.1-般治疗对轻症患者，多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减 轻或暂时缓解。 2.2止痛药物使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果，疼痛严重 者可用麻醉镇痛药。 2.3抑制胰酶分泌胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛，生长抑素及 其类似物、Hz受体拮抗剂或质予泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。 2.4抗氧化剂对于酒精性CP患者，应用抗氧化剂(如维生索A、维生 素C、维生素E、硒、甲硫氨酸)后可缓解疼痛。 2.5对于疼痛顽固剧烈，药物治疗无效者，可在CT、EUS引导下作腹腔 神经丛阻滞治疗，对并有胰管狭窄、胰管结石，可在内镜下做相应治疗。 2.6如上述方法无效吋，应考虑手术治疗。 3内镜治疗CP的内镜治疗主要用于膜管减压，以缓解膜性疼痛，提高 生活质量。有胰管结石者可切开取石；并发胰腺假性囊肿者可作内镜下引流术或 胰管支架置入。 4外科治疗 4.1慢性胰腺炎的于术适应证①各种治疗难以控制的顽固性腹痛；② 合并梗阻性黄疸、胆石病者；③氟径gt;5cm的胰腺囊肿、胰腺脓肿、胰痿; ④不能除外癌的诊断；⑤合并十二指肠、结肠梗阻；⑥胰性胸水、腹水；⑦胰源 性门脉高压症。 4.2手术方式的选择 4.2.1胰管减压手术 4.2.1.1胰管口成形术，适应证①合并胆?道下端狭窄的胆?源性慢性胰