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~ PAGE 24 ~ 受理编号： 《湖北省兽药经营质量管理规范》 检查验收申请表 申请单位（盖章）： 仙桃市张沟竹江渔药店 申 请 日 期： 2018 受 理 部 门： 仙桃市畜牧兽医局 受 理 日 期： 2018年 填 表 说 明 1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、添加剂等。 5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6、根据需要，本表格填写项目可另附页。 7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8、本表签章复印件无效。 企业名称 仙桃市张沟竹江渔药店 经营场所地址 仙桃市张沟镇仙洪南路 邮 编 433012 企业类型 个体工商户 经营范围 兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂等 经济性质 私营 开办时间 2010年 近三年平均年销售额 三万 经营场所面积 60平米 职工总数 （人） 合计 企业或单位负责人 企业或单位质量管理负责人 内设质量管理机构负责人 质量检验人员 执业兽医 其他人员 3 1 1 1 各类学历人数 兽药相关专业人数 本科以上 专科 中专 高中 初中 以下 中专 专科 本科以上 1 1 1 兽药存储仓库使用面积 总使用面积（m2） 合格区面积m2 待检、退货区面积m2 不合格区面积m2 兽药危险品专库面积m2 特殊药品专库面积m2 阴凉库面积m2 冷库容积m2 20 10 2 2 6 主要负责人 刘先兵 固定 电话 手机 传真 联系人 刘念 固定 电话 手机传真 职工基本情况 姓名 性别 年龄 岗位 职务 学历 所学专业 技术职称 刘先兵 男 62 经理 质量监督 高中 渔药经营 刘念 男 37 副经理 采购仓管 中专 植生 杨发 男 38 技术顾问 兽医师 大专 水产养殖技术 执业兽医师 直营连锁经营企业门店基本情况 序号 直营连锁经营企业名称 直营连锁经营企业 门店名称 地址 法人代表 运输工具、设施设备、检验仪器登记表 序号 名称 生产厂家 型号 规格 购买日期 1 商务车 五菱 2013.1 2 商品陈列架 广州家具厂，武汉货架厂 6台 2010.8 2017.8 3 温湿度计 1支 2011.4 4 灭蚊蝇灯 1台 2011.4 5 生物显微镜 1台 2011.4 6 水质分析盒 连云港试剂厂 若干 2017.4 7 解剖盘、刀 若干 2011.3 8 载玻片 若干 县级（市级）畜牧兽医局形式审查情况 审查人： 推荐人： 审查单位（盖章） 年 月 日 市（州）畜牧兽医局 形式审查情况 审查人： 推荐人： 审查单位（盖章） 年 月 日 省畜牧兽医局 形式审查情况 审查人： 推荐人： 审查单位（盖章） 年 月 日 湖北省兽药经营管理质量规范检查验收申报材料目录 序号 申报材料名称 新建兽药GSP企业 改扩建兽药GSP企业和单位 化学药品 中兽药 兽用 生物制品 化学药品 中兽药 兽用 生物制品 1 企业或单位概况 + + + + 2 质量管理体系方框图 + + + + 3 企业或单位负责人、主管质量负责人、质量管理人员、执业兽医人员学历复印件及简历 + + + + 4 经营场所、仓库周边环境平面图 + + + + 5 经营场所、仓库 布局平面图 + + + + 6 质量管理机构 负责人简历 + + + + 7 实施兽药质量管理规范的自查报告 + + + + 8 兽药经营许可证复印件 - - + + 9 营业执照复印件 - - + + 10 授权经营委托书复印件 + + - + 11 兽药质量管理规范的文件目录 + + + + 企业概况 仙桃市张沟竹江渔药店成立于2010