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门诊手术室患者身份识别与沟通管理质量考核表 检查日期： 检查者: 病历号及检查结果 项目 质量标准 分值 科室 存在的问题 结构 5分 有患者身份识别使用管理相关制度 1 有无患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程分65分 身份识别与查对 手术患者同时使用“姓名、性别、年龄”作为身份识别 3 语言交流障碍的患者使用“姓名、性别、年龄”与家属有效沟通作为身份识别 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“姓名、性别、年龄”信息 3 整改措施 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录 3 效果评价 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行 3 对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录 3 转科 患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估 3 对转科/患者进行病情小结 3 患者转科/专人护送 1 转科/患者有身份、病情及病历资料等交接并记录 3 对转科/工作有自查、讲评、总结、改进与记录 3 危急 值 管理 有危急值管理目录 1 接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误 1 接获危急值报告后及时报告经治或值班医生 1 危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名研究 3 对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录 3 结果分 10分 无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生 10 总分80分 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名 注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示 2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100% 门诊手术室输血管理质量考核表 检查日期： 检查人: 病历号及检查结果 项目 质量标准 分值 科室 存在问题 结构 4分 有临床输血管理相关制度和实施细则 1 有血标本采集流程 1 有标本运送及交接制度 1 有控制输血严重危害（SHOT）的预案 1 过程 39分 有输血相关制度与流程的培训并记录 1 标本 采集 送检 采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签的试管至患者床旁 1 床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断 3 标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符 3 整改措施 采血人在输血申请单上记录采集时间并签名 1 及时将血标本与输血申请单一起送至输血科 1 与输血科做好标本的交接与记录 3 取血 持取血通知单至输血科取血 1 与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签字 5 血液制品从输血科取出后 30min 内输注，科室无自行储血 1 效果评价 血 液 输 注 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血 3 输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并双签名 5 输血开始前 15min 以 2ml/min 为宜，若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度 1 1 袋全血或红细胞应在 4 小时内输完 1 血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注 1 连续输注全血、成分血的输血器宜 4 小时更换 1 次 1 密切观察发现输血不良反应及时报告处理，并填报《输血不良反应回报单》 3 输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴在病历中 1 每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信息完整 1 使用输血器和辅助