腹膜透析处方的制定及调整教学内容.pptVIP

初始处方的制定 透析处方的内容 腹透方式 （CAPD,DAPD,APD) 24小时总灌注量 每次交换的灌注量 每个周期透析液的留腹时间 交换次数 透析液的糖浓度,钙浓度 初始处方的制定依据 临床状态 体表面积 残肾功能 临床状态 生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD) 容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度) 钙磷水平(生理钙,高钙) 初始处方的制定依据 体表面积 美国PD人群平均 1.85m2 中国PD人群平均 1.65m2 初始处方的制定依据 体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质 初始处方的制定依据 残肾功能 相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例 残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m2 残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk 残肾GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 → 2－4×2.0L/天 BSA≧1.7m2 →3－5×2.0L/天 残肾GFR≤2ml/min CAPD：BSA1.7m2 → 3－5×2.0L/天 BSA≧1.7m2→ 4－6×2.0－3.0L/天 初始处方的制定 初始处方的剂量 2 L?3-4/天适用大多数人群 评估患者参数 体表面积 临床状态 残余肾功能 制定第1个月处方 4周后进行腹膜平衡试验 透析充分性的评估和处方调整 临床评估 营养评估 清除率评估 治疗目标 达到，继续治疗，无需调整处方 未达到，根据PET调整处方 再次评估，确保透析充分性 常规随访，评 估透析充分性 处方的制定及调整步骤 初始处方的制定 具体透析方法 每次交换量与留置时间 交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质的清除目标 在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤 效果及时调整留置时间！ Company Logo 腹膜透析处方的制定及调整 腹膜透析的基本原理 溶质的转运 腹膜透析的基本原理 水的转运 溶质的转运 弥散转运 由膜两侧的浓度梯度决定，高浓度一侧向低浓度一侧转运。肌酐、尿素氮等小分子代谢废物主要通过弥散清除 由膜两侧的超滤率决定，水由毛细血管向腹透液超滤时，伴有溶质转运。中分子代谢废物主要通过对流清除。 对流转运 影响溶质转运的因素 腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛细血管表面积及通透性 腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、电荷的作用 透析液：生物相容性、渗透压 增加弥散转运的方法 影响因素 改善方法 溶质浓度差↑ 减少透析留腹时间，增加透析次数；增加留腹剂量 有效腹膜面积↑ 增加留腹剂量；应用血管活性物质？ 温度↑ 透析温度不应低于37℃ 有效弥散距离↑ 预防腹膜炎，防止腹膜增厚 透析时间↑ 夜间湿腹 影响对流转运的因素 对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。 水的转运 主要靠超滤完成 超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度： 腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度 与淋巴回流有关。 病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 （淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统） 影响淋巴回流的因素 腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑ 体位 卧位立位活动 增加腹透净超滤的方法 影响因素 增加方法 渗透压差↑ 增加透析液葡萄糖浓度； 减少透析液留腹时间； 夜间干腹 腹膜对水的通透性↑ 预防腹膜炎，防止腹膜增厚 有效腹膜表面积？ 面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量 腹腔内静水压↓ 减少留腹透析液剂量 淋巴回流量↓ 减少留腹透析液剂量，减少腹膜淋巴管开放的药物？ 增加腹透液剂量时的变化 2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间4小时，浓度梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加。 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。 ——2L增加至2.5L—— 增加腹透液浓度的变化 超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐渐下降，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用 ——1.5%增加至4.25%—— 减少腹透液留腹时间的变化 葡萄糖梯度增加，超滤量增