恶心与呕吐鉴别诊疗常规.doc

恶心与呕吐鉴别诊疗常规 【临床表现】 (一)基本症状 1．恶心 引起呕吐冲动的胃内不适感。 2．呕吐 胃反射性强烈收缩，迫使胃内容物急速呕出体外。 (二)伴随症状 1．发热。 2．食欲减退。 3．多汗，唾液分泌过多。 4．脸色苍白。 5．胸痛，心绞痛。 6．胸闷，心慌，憋气。 7．腹痛，腹胀，腹泻。 8．呕血(鲜红，咖啡色)。 9．头痛，头昏，眩晕。 （三）体格检查要点 1．生命体征体温，呼吸，脉搏，血压。 2．一般情况脱水，体重下降，消瘦，贫血。 3．眼瞳孔．眼震，必要时查眼底。 4．颈颈项强直，克布氏征。 5．心肺呼吸音，心率，节律，杂音。 6．腹部胃型，腹肌紧张，压痛，腹部肿块，肠鸣音。 7．神经系统意识，神经反射，病理征。 （四）问诊要点 1．年龄，性别，女性月经史。 2．大小便情况。 3．呕吐特点，呕吐方式(与进食关系，是否为喷射性等)，呕吐物特点，伴随症状。 4．服药史，化学品接触史。 5．询问系统性疾病。 6．精神因素，精神状态。 【病因】 1．胃肠道及腹腔脏器病变 胃炎，食管炎；消化性溃疡，出血，穿孔；消化系统肿瘤；肠梗阻，肠缺血；细菌性食物中毒；胃肠动力性疾病(如胃轻瘫)；胆囊炎，胆石症；胰腺炎；肝炎；阑尾炎；腹膜炎；肾结石；宫外孕；卵巢囊肿蒂扭转。 2．代谢及内分泌系统疾病 水电解质平衡紊乱；糖尿病酮症酸中毒；酒精性酮症酸中毒；甲状腺机能亢进、减低，甲亢危象；垂体机能减低，垂体危象；肾上腙皮质机能减低；慢性肾功能衰竭。 3．神经系统疾病 脑出血．脑梗塞，脑瘤；脑水肿．脑积水；脑膜炎，脑炎；脑震荡；颅内压增高；严重头痛。 4．其他 药物和化学品中毒；急性心肌梗死；眩晕(如美尼尔病、晕动症、内耳炎)；眼内压增加(如青光眼)；神经性厌食，神经性多食；妊娠；不明原因呕吐。 【院前处理】 1．建立静脉通路。 2．老年，伴胸痛，心脏病患者EC=G。 【急诊检查】 （一）基本检查 1．血常规。 2．便常规。 3．呕吐物性状，潜血试验。 （二）备选检查 1．肝肾功能，电解质，血糖。 2．肝功能与肝炎病毒学指标。 3．血尿淀粉酶。 4．心肌损伤标志物。 5．尿常规。 6．大便培养。 7．妊娠试验。 8．心电图 (1)老年。 (2)胸痛，胸闷，气短症状。 (3)冠心病高危人群。 9．立位腹平片 (1)腹胀，肛门停止排气／排便。 (2)肠呜音减弱。 (3)外科术后恶心，呕吐，腹痛。 10．腹部B超(肝，胆，胰，脾，肾)。 11．上消化道内窥镜。 12．头颅CT (1)喷射性呕吐。 (2)伴头痛等神经系统症状体征。 【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断 1．病史，临床表现即可诊断。 2．急诊重点是排除潜在危险生命的病因 (1)急性心肌梗死。 (2)脑血管意外。 (3)宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转。 (4)胰腺炎，阑尾炎。 (5)胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎。 (6)急性重症肝炎。 (7)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。 (8)肠梗阻，肠坏死。 (9)消化道出血，穿孔。 (10)各种内分泌危象。 (11)药物和化学品中毒。 (12)急性闭角性青光眼。 3．不漏诊呕吐并发症 (1)水电解质和酸碱平衡紊乱。 (2)食管贲门黏膜撕裂症。 （二）鉴别诊断 1．反胃。 2．咯血。 3．癔病。 【急诊治疗】 （一）基本治疗 1．坐位或侧卧位，防止误吸。 2．给氧。 3．建立静脉通路。 4．低血容量患者补充等渗晶体液。 5．难治性呕吐和肠梗阻置人鼻胃管减压。 6．顽固性呕吐消化专科医师会诊。 （二）止吐 1．胃复安 10～20mg，静脉或肌肉注射。 2．异丙嗪 25～50mg，静推或肌注，尤其眩晕，晕动症引起的恶心、呕吐。 3．恩丹西酮，枢复宁，维生素B6。化疗和术后引起的恶心、呕吐。 【留观指征】 1．呕吐不能进食。 2．患者有脱水，不耐受口服补盐液。 【住院指征】 1．难治性呕吐。 2．顽固性呕吐不能耐受口服补盐液。 3．基础疾病需要住院。 4．呕吐并发症，如严重脱水。 【出院指征】 1．考虑为(非危及生命)溃疡、胃炎所致。 2．治疗后恶心，呕吐缓解。 3．能口服补液。 4．有条件密切随访。