急性肠梗阻急诊鉴别诊疗指南.doc

急性肠梗阻急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．腹痛单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛；绞窄性肠梗阻腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重；麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显。 2．呕吐呕吐在梗阻后很快即可发生，高位小肠梗阻呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁；低位小肠梗阻呕吐物为带臭味的粪样物；绞窄性梗阻呕吐物可呈棕褐色或血 3．腹胀腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀。 4．排便排气停止 在完全性梗阻发生后排便排气停止 5．全身体征 肠梗阻患者因呕吐，水、电解质紊乱，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、皮肤弹性减退，四肢发凉等中毒和休克征象。 6．腹部体征 机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠梗阻可有固定压痛和肌紧张。当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音;绞痛发作时，肠鸣音亢进。穿孔时，出现腹膜剌激征。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。 【病因】 1．机械性肠梗阻 最常见，凡由于种种原因引起的肠腔变狭小而使肠内容物通过障碍。①肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、炎症等；②肠管受压如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等；③肠腔堵塞如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。 2．动力性肠梗阻 凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行，分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见，麻痹性是肠管失去蠕动功能，可以发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致，比较少见，如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到。 3．血运性肠梗阻肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。 肠梗阻主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死，体液丧失和电解质紊乱，感染和毒素吸收三大方面。 【院前急救】 1．禁食、水。 2．输液。 3．胃肠减压。 【急诊检查】 1．血、尿、便常规。 2．电解质、血气分析。 3．立位腹平片。 4．腹部B超。 【诊断要点】 1．患者的症状和体征。 2．辅助检查立位腹平片可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠黏膜的环状皱襞在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。 【鉴别诊断】 1．与其他外科急腹症鉴别 如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。 2．与某些内科疾病鉴别急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等。 3．肠梗阻的类型之间进行鉴别。 【急诊治疗】 1．继续禁食和胃肠减压。 2．补液，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 3．防治感染和毒血症。 4．对症处理 如腹痛严重时可使用解痉药物如654屯，但麻痹性肠梗阻时禁用抗胆碱能药物。 5．手术治疗 各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人，均应手术治疗。 【留观指征】 急诊处理后患者症状好转，但仍未稳定。 【住院指征】 急诊处理后症状不缓解。 需要手术治疗。 【出院指征】 保守治疗病情稳定24小时以上。 病因已去除。 手术治疗后症状、体征消失，切口愈合，无并发症。