破伤风急诊鉴别诊疗指南.doc

破伤风急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．潜伏期 一般为1～2周。起病急缓不一。 2．早期可全身不适、头痛、四肢痛、咀嚼困难、躁动不安及出汗等。 3．后期表现为肌肉群的僵直，张口困难、牙关紧闭、角弓反张、上臂屈曲内收、拳头紧握、腹肌坚如木板、下肢僵直，膈肌痉挛或瘫痪可造成呼吸困难。 【病因及发病机制】 破伤风杆菌为厌氧的革兰氏阳性杆菌，可产生毒性极强的外毒素，称为破伤风痉挛毒素。破伤风杆菌分布广泛，家畜粪便中含菌很多，细菌芽孢可存在于土壤、污泥和尘埃中。 入侵门户为各种创伤，伤口中有坏死组织、杂有泥土或其它异物．或伴需氧菌感染。 细菌外毒素侵袭神经末梢运动板，沿神经轴传至脊髓前角细胞，循运动神经束进人中枢；或外毒素人血沿全身神经通路达中枢。进人中枢后外毒素固定在灰质突触小体膜上，与神经苷脂结合，使其不能释放甘氨酸等抑制性递质，致脊髓运动神经元和脑干广泛脱抑制，因此临床上表现出肌痉挛和肌强直等征象。破伤风毒素还直接作用于交感神经系统使功能亢进。 【院前处理】保持呼吸道通畅，避免刺激导致肌肉痉挛。 【急诊科检查】 全血细胞计数。 电解质、肾功能、血糖。 动脉血气。 伤口分泌物培养。 有神志改变的可以行头部CT检查，伴发脑膜炎者可作腰穿检查，脑脊液检查在本病可以正常。 【诊断】 有牙关紧闭者均应疑为破伤风。诊断多无困难，外伤史、旧法接生等均有参考价值。创作分泌物有助于诊断。 【鉴别诊断】 脑膜炎。 脑炎。 狂犬病。 马钱子碱中毒。 由于多巴胺阻断所致的肌肉紧张异常。 引起张口困难或肌痛强直的局部疾病。 手足搐搦，过度通气综合征。 癔病。 【急诊科治疗】 1．维持生命体征平稳，保持呼吸道通畅，必要时气管插管；牙关紧闭者可以使用神经肌肉松弛剂。检测血压，心电监护，防治心律失常。 2．病因治疗，肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白(TIG)：皮试阴性后，抗毒素1万～10万u静脉点滴(新生儿或幼儿一次滴入1500～10000u)；TlG 3000～6000IU肌注。对与神经组织结合的毒素无效。 3．抗生素治疗用青霉素和甲硝唑；对青霉素过敏者可选用红霉素或四环素。 4．伤口处理，对未愈伤口需及时彻底清创；扩创应在镇静、肌肉松弛、抗毒素、抗生素应用后几小时进行。术后用3％过氧化氢或l：4000高锰酸钾湿敷，不宜缝合或包扎。 5．支持、对症治疗包括： (1)中枢抑制剂和外周神经肌肉阻滞剂，肌痉挛减轻后逐渐减量或改为口服，疗程2～6周。包括氯丙嚷、苯巴比妥、水合氯醛、副醛、异戊巴比妥、硫喷妥钠及眠尔通等。 (2)外周肌肉松弛剂须同时应用人工正压呼吸器。此类药物有简箭毒碱(15～20mg／次，im／iv drip，一日量可达100～300mg)。 (3)重症并伴高热、心肌炎者，可予肾上腺糖皮质激素(氢化可的松200～300mg)；儿茶酚胺大量产生所致的心动过速、心律失常、多汗，可予β受体阻滞剂(如心得安)；血压降低时，可予多巴胺或多巴酚丁胺。 【预防】 破伤风类毒素接种适用于未曾接种或免疫接种不全者。每次1500u。 TIG 250IU肌注，可用于未进行接种或接种不全者。 【留观指征及住院指征】 所有患者均应留观治疗，最好安排在ICU病房。 【出院指征】 病情稳定。 无需进一步检查的其它情况。