热性惊厥急诊鉴别诊疗指南.doc

热性惊厥急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 (一)发热 癫痫经常是热性疾病的首发症状。 (二)癫痫 1．全身性强直一阵挛性发作是最常见的类型 (1)在急性发热高峰时发生。 (2)先哭泣一声，继而意识丧失。 (3)强直阶段 1)肌紧张。 2)可能和窒息及尿失禁有关。 3)惊厥有自限性．持续仅几分钟。 2．其它癫痫类型 直凝视，无力，无先发强直的反射动作。 【病因及主要病理生理改变】 (一)病因学 常见的儿童感染：上呼吸道感染，中耳炎，玫瑰疹，消化道感染．志贺氏胃肠炎。 (二)病理生理学改变 1．3个月至5岁时的发热易导致惊厥 (1)无颅内感染征象及其他明确的原因。 (2)平均发病年龄为18～22月。 (3)以往有非热性惊厥发作的患儿应排除。 2．是小儿最常见的惊厥原因。 3．常在正常儿童发生。 4．以下情况发生率增高 (1)有神经系统疾病的儿童。 (2)男性。 5．分型 (1)简单热性惊厥 1)短暂、自限制发作，10～15分钟，自然缓解。 2)全身性发作，无局部中枢神经系统发作的表现。 (2)复杂性热性惊厥 1)发作时间超过15分钟。 2)局部表现可能较明显。 3)24小时内有超过1次的发作。 6．第一次热性惊厥的危险因素 (1)高体温。 (2)家族热性惊厥史。 (3)父母发现患儿发育迟缓。 (4)血钠水平低。 7．复发的危险 (1)出现在30％的患儿； (2)早期出现； (3)有家族热性惊厥史； (4)使用苯巴比妥及丙戊酸钠可使发作频率降低，这些药物在急诊无需使用； (5)没有行为、智力测试的改变； (6)小于5％的患儿将发展成为一种癫痫性疾病。 【院前急救】 l．保护气道。 2．给氧。 3．如需要行呼吸支持治疗。 4．当癫痫正发作时防止患儿受伤。 5．超量使用苯唑安定时将发生呼吸抑制和窒息。 6．简单热性惊厥是自限性的，无需抗癫痫治疗。 【急诊检查】 (一)基本检查 1．最重要的是临床检查。 2．详细的病史及查体可帮助明确诊断并排除其他病因。 (1)感染性疾病的症状； (2)使用药物治疗； (3)外伤； (4)发育水平； (5)热性惊厥及癫痫的家族史； (6)对惊厥详尽的描述； (7)假性脑膜炎的表现，紧张且突出的前额部； (8)肌肉力量或张力异常或局部差异。 (二)实验室检查 1．无需行常规实验室检查。 2．若怀疑严重感染时，检查发热的病因。 (1)白细胞计数。 (2)尿常规。 (3)血尿培养。 3．对呕吐或腹泻的息儿行电解质及床旁血糖检查。 (三)影像／特殊检查 1．仅对有明显呼吸道症状的病人行胸片检查。 2．头颅CT (1)不应作为常规检查。 (2)用于外伤或局灶神经系统症状的病人。 3．腰穿 (1)假性脑膜炎的患儿。 (2)发热或毒性反应性小儿。 4．脑电图 (1)对热性惊厥的诊断没有帮助。 (2)可能发现异常，通常发作后1周颈部迟钝。 (3)脑电图无法帮助预测复发及将来发生癫痫的危险性。 【诊断要点】惊厥发作的典型临床表现是意识突然丧失，同时急骤发生全身性或局限性、强直性或阵挛性面部、四肢肌肉抽搐，多伴有双眼上翻、凝视或斜视。由于喉痉挛，气道不畅，可有屏气甚至青紫。部分小儿大小便失禁。发作时间可由数秒至数分钟，严重者反复多次发作，甚至呈持续状态，痉挛停止后多入睡，由于异常放电活动倾向于局部化，新生儿期可表现为轻微的局限性抽搐如凝视、眼球偏斜、眼睑颧动、面肌抽搐、呼吸不规则等，由于幅度轻微，易被忽视。 【鉴别诊断】 1．热性谵妄。 2．热性颤抖，且有苍白和口周紫绀。 3．发热时屏住呼吸发作。 4．急性危及生命的疾病。 5．其他癫痫的病因 (1)发热时发作的非热性惊厥。 (2)抗癫痫药物突然停药。 (3)脑膜炎。 (4)脑炎。 (5)脱水及电解质紊乱。 (6)脑外伤。 (7)吞食毒物。 1)苯海拉明类药物。 2)三环类抗抑郁药。 3)安非他命类药物。 4)可卡因。 (8)低氧血症。 (9)代谢性疾病。 (10)颅内占位病灶。 (11)颅内血管性疾病。 【急诊治疗】 (一)初步治疗 1．保持呼吸道通畅。 2．安定、咪唑安定或氯硝安定，惊厥时间长或症状重时 (二)急诊治疗 1．安定类无效的惊厥 (1)苯妥英钠。 (2)苯巴比妥。 (3)迅速排除其他癫痫诱因。 2．迅速给予退热剂并计划至少给予24小时醋氨酚或布洛芬。 3．若诊断为细菌性发热，根据诊断使用抗生索。 (三)药物用法 1．醋氨酚15mg／kg，口服或直肠给药。 2．布洛芬10mg／k，口服。 3．氯硝安定O．05～0．1mg／kg，静推。 4．安定0.l～0.3mg/kg，静推；0.3～0.5rng／kg，直肠给药。 5．苯妥英钠10～20mg／kg，静推。 6．苯巴比妥10～20mg／kg，静推或肌注。 【留观