手外伤急诊鉴别诊疗指南.doc

手外伤急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．闭合性手外伤 局部疼痛、肿胀及活动受限。 2．开放性手外伤 可见创口，出血。 3．骨、关节损伤 除了局部肿胀、疼痛外，还有畸形、反常活动和骨擦感(音)。 4．肌腱断裂 手指的主动活动丧失。 5．血管损伤 手指肤色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、动脉搏动消失。 6．神经损伤神经支配区域的感觉、运动障碍。 7．断肢(指)完全性断肢的表现通常很明显。部分性离断时，血管蒂可受损或完好无损，远端肢体可发黑、发绀、感觉下降，两点间辨别觉下降．毛细血管充盈延迟，脉搏减弱 消失。 【病因】刺伤，挤压伤，切割伤，撕脱伤。火器伤。 【院前急救】 1．止血 局部加压包扎是手部创伤最简单而有效的止血方法。少数大血管损伤所致的大出血才采用止血带止血，应用气囊止血带缚上臂上1／3部位，敷好衬垫，记录时间，迅速转运。压力控制在33．3～40．0kPa(250～300mmHg)，如时间超过l小时，应放松5～10分钟后再加压。手外伤不宜采用橡皮管捆扎止血。 2．创口包扎 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，防止创口进一步被污染，创口内不要涂药水或撒敷消炎药物。 3．局部固定 转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻患者疼痛和避免进一步加重组织损伤。固定器材可就地取材，采用木板、竹片、硬纸板等。固定范围应达腕关节以上。 4．断肢的处理 (1)收集所有离断的部分，包括骨块，组织块及皮肤碎片。 (2)不全性断肢应注意将肢体用木板固定，如断肢仍在机器中，应将机器拆开取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。 (3)采用压迫止血法，禁用止血钳，腐蚀剂或血管结扎。最后手段可用止血带(可能损伤神经、血管、也可能防碍再植)。 (4)维持正常血容量，适当治疗休克及其他损伤。 (5)妥善处理离断部分(无论完全离断还是部分离断)，将断肢用无菌或清洁敷料包好，放人清洁、干燥的塑料袋中，然后将密封好的袋子放人4℃冰箱中，或放在加盖的容器中，外周加冰块保存，但绝不能直接放在冰上，也不能用任何液体浸泡。 【急诊检查】 1．皮肤损伤的检查包括以下三方面： (1)了解创口的部位和性质。 (2)皮肤缺损的估计。 (3)皮肤活力的判断。 2．肌腱损伤的检查肌腱断裂表现为手的休息位发生改变，而且该手指的主动运动丧失。 3．神经损伤的检查 神经损伤表现为该神经支配区域的手部感觉和运动障碍。 4．血管损伤的检查 了解手部主要血管有无损伤、损伤的性质和程度。手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动来判断。 5．骨关节损伤的检查局部疼痛、肿胀及功能障碍者，应疑有骨关节损伤。如手指明显短缩、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者，则可确诊为骨折。 6．X线拍片为手外伤的常规检查，除拍摄正侧位X线片外，根据受伤部位的不同，还应加拍特殊体位的X线片，如斜位、轴位等。 【诊断要点】根据伤部创口、疼痛或肿胀、畸形及活动受限，x线检查可明确诊断。 【急诊治疗】 1．控制出血。 2．维持政党血容量，适当治疗休克及其他损伤。 3．避免受伤部位进一步受损。 4．镇痛。 5．开放性损伤者，常规注射破伤风。 6．初期外科处理，简单的手外伤可在急诊处理，对于累及深部组织，如神经、血管、骨关节者，则请专科会诊。 7． (1)清创：清创的目的是清除伤口内的污物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口(不是无菌伤口)以预防感染，具体方法见骨科清创术一节。 (2)在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织(如肌肉、皮肤等)的循环。以便制定全面的手术计划。 (3)处理损伤的组织：平时手外伤，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。 (4)闭合伤口：闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有在彻底清创基础上闭合了伤口，才能保护外露的深部组织，阻止细菌人侵．防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强，手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时，但也不是固定不变的，可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法：①直接缝合：皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免瘢痕挛缩；②游离植皮：皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织(肌肉、筋膜)或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚 皮片；③皮瓣覆盖：骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。包括局部皮瓣、邻指皮瓣、远位皮瓣等。 【留观指征】 1．挤压伤。