消化道大出血急诊鉴别诊疗指南.doc

消化道大出血急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 呕血、黑便、便血 上消化道大出血多表现为黑便，黑便呈柏油样，伴或不伴呕血，呕血多褐色，呈咖啡渣样，如出血量大，则为鲜红或兼有血块。下消化道出血多表现为便血，呈黯红甚至鲜红色。 失血性周围循环衰竭 出血量较大、失血较快者可表现为头昏、乏力、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。呈失血性休克表现。 发热 多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热机制尚不清楚。 【病因】 1．上消化道出血 最常见的病因依次是溃疡病、肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变、胃癌，少见的原网有食管裂孔疝、食管炎、贲门黏膜撕裂征、胃平滑肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血等。 2．下消化道出血病因以恶性肿瘤、肠息肉、炎症性肠病多见，其次为痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室及肠套叠等。 【院前急救】 1．禁食水。 2．嘱患者卧床休息，抬高下肢增加回心血量，注意保暖。 3．保持呼吸道通畅，头侧位以避免呕血时血液误吸，引起窒息。 4．可口服云南白药。 【急诊检查】 1．血液化验应包括凝血功能检查(血小板计数、凝血酶原时问和活动度)，肝功能实验，血尿素氮，并反复检查血红蛋白和红细胞压积。 2．内镜检查胃镜对上消化道出血的病因确诊率达95％。纤维乙状结肠镜检查是判定便血原因常用的第一步诊断性检查。 3．腹部B超。 4．选择性动脉造影 反复消化道出血，x线钡餐和内镜检查未能获确诊者，可行选择性动脉造影。 5．放射性核素显像是选择性血管造影术前的筛选试验，亦应在有活动性出血的情况下，才可能有阳性发现。 【诊断要点】根据患者具有呕血或黑便或便血的症状均应 考虑有消化道出血。 【鉴别诊断】 1．呕血者应注意与来源于鼻、咽部的假性呕血相鉴别。 2．出血部位、病因之间的鉴别，尽快明确出血的病因和 对治疗有重要意义。 【急诊治疗】 1．一般急救措施 卧床休息，保持安静，吸氧。 2．积极补充血容量 立即配血，尽快用大号针进行静脉输液，或经中心静脉插管输液、测量中心静脉压。输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品。尽早输入足量全血，以恢复血容量与有效循环。最好保持血红蛋白于90～l00g／L。 3．局部药物 可用8mg％去甲肾上腺素盐水、5％盂氏液、凝血酶口服或胃管注人。 4．止血药物 可应用止血定、立止血、维生素Kl等。 5．降低门静脉压药物 血管加压索、生长抑素(善宁或思他宁)。 6．抑酸药物 可选用奥美拉唑、西咪替丁、法莫替丁等。 7．三腔气囊管压迫止血 适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。 8．内镜直视下止血 可经内镜对出血灶注射硬化剂至曲张静脉。 9．急诊手术治疗 适用于①内镜不能控制的动脉出血；②24小时内输血超过1600ml，经其他内科治疗不能控制的出血。③患者年龄超过50岁，有动脉硬化的动脉出血者。 【留观指征】 1．患者有活动性出血。 2．曾有生命体征不稳定。 【住院指征】 1．经积极治疗仍有活动性出血者。 2．病因不明者。 3．多次反复出血，需进一步治疗者。 【出院指征】 1．出血停止，生命体征、血红蛋白稳定。 2．恢复饮食。 3．病因明确．针对病因进行了相应治疗。