小儿腹泻急诊鉴别诊疗指南.doc

小儿腹泻急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．稀便、次数增多，水样粪便，血便，粘液便。 2．脱水征象提示体液丢失。 3．发热．腹痛、腹胀，呕吐，里急后重。 4．营养不良或发育不正常。 【病因学】 1．急性肠炎 (1)感染：病毒占全部病例的约70％～80％，冬季多为轮状病毒及Norwalk病毒，夏季及秋初多见肠病毒感染；细菌占10％～20％，常见致病菌包括大肠杆菌、分支杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、耶尔森菌及难辨梭状芽孢杆菌；寄生虫导致的感染约占5％。 (2)牛奶过敏。 (3)其它相关的感染：中耳炎、泌尿系感染等。 2．慢性腹泻 (1)渗透性：乳糖不耐受(果汁中果酸增加)。 (2)分泌性：细菌产生的促分泌物质(毒素、吸收不良)导致分泌增加。 (3)运动紊乱：肠蠕动增加(肠易激综合征)。 (4)渗出性：炎症情况下肠粘膜受损(炎症性肠病、细菌性肠炎、腹型紫癜)。 【院前急救】重度(超过10％体液)脱水儿童已处于或接近休克状态，必须立即给予生理盐水20ml／kg快速静脉补液，血糖测定，吸人纯氧，心电监护。 【急诊检查】 (一)基本检查 1．观察大便性状。 2．行G-W染色查粪便中自细胞 (1)不带粘液和血的水样泻多系病毒性肠炎或细菌外毒素所致。 (2)粘液便和血便提示肠粘膜受损或细菌内毒素所致(沙门氏菌、致病性大肠杆菌)。 (3)显微镜下见到粘液斑或每高倍视野超过5个粪中白细胞提示细菌感染，如志贺氏菌，沙门氏菌，耶尔森菌，分支杆菌，致病性大肠杆菌。 (二)实验窒检查 1．脱水时检查血清电解质、尿素氮／肌酐。 2．尿液分析协助判定脱水程度。 (三)影像／特殊检查 粪便培养多数情况下不需做，通常如果明确病原是否可用抗生素治疗，影响病程及传染期可以进行。 【诊断要点】 经过典型临床表现不难作出诊断，脱水程度判断详见上文表格。 【鉴别诊断】 1．感染 (1)细菌性胃肠炎：发热39℃，临床中毒症状表现，痉挛性腹痛，粘液血便。 (2)病毒性肠炎：季节性流行病，粪便木脂染色阴性。 (3)寄生虫感染：贾第鞭毛虫，慢性腹泻。 2．感染后难辨梭状芽孢杆菌。 3．非感染性牛奶过敏，大便潜血阴性，呕吐。中肠旋转不良致肠扭转。炎症性肠病。肠套叠，果冻样大便，腹部包块。 【急诊治疗】 (一)初步治疗 1．严重脱水致休克或休克前期的患儿，应立即给予20m1／kg生理盐水或林格氏液静脉滴注，如血糖过低，应以lg／kg给葡萄糖。 2．测脉搏。 3．休克儿童可行气管切开。 (二)进一步治疗 1．对轻中度脱水的患儿可行口服补液治疗(ORT，口服补液盐)，在4小时内分别给予50ml／kg及l00ml／kg补液，10ml／kgORT额外补充每次大便损失的液量。 2．如腹泻与脱水无关，仅需以]Oral／kgC)RT补充大便所失水分。 3．明确的急性肠炎应选用抗生素 (三)药疗后饮食 1．予以腹泻期最适饮食为患儿补充体液。 2．普遍适用的食物 富含碳水化合物，精肉，酸奶，蔬菜，水果。除非有严重的乳糖不耐受情况，应给予全程足量牛奶喂养。 3．避免油脂餐及单糖含量高的食物。 (四)药物具体用法 1．氨苄青霉索：50～2。。mg／(kg·d)．静脉滴注或口服，每6小时1次。 2．红霉素：40mg／(kg·d)，口服，每6小时1次；10～20mg／(kg·d)，静脉滴注，每6小时1次。 3．呋喃唑酮：6mg／(h·d)，口服，每6小时1次。 4．甲硝唑：15~30mg／(kg·d)，口服，每6小时1次。 5．新霉素：100mg／(kg·d)，口服，每4小时1次。 6．口服补液盐(ORT)；含钠(45~50mmol／L)，按前述方法服用。 7．复方新诺明：TMP(6～12mg／(kg·d))，SMZ(30~60mg／(kg·d))，口服．每12小时1次。 8．万古霉素20~40mg／(kg-d)，El服，每6小时1次。 【留观／住院指征】 1．外科情况。 2．无法耐受口服补液盐补液者。 3．重度脱水者。 4．免疫缺陷患儿疑有沙门氏菌肠炎。 5．3个月以下婴儿呈中毒表现。 【出院指征】 1．可耐受口服补液盐。 2．病人情况改善。 3．患儿监护人可良好亲人掌握口服补液盐补液和最适饮食治疗方法。 4．监管人能够及时发现报告脱水症状和体征。