心肌病急诊鉴别诊疗指南.doc

心肌病急诊鉴别诊疗指南 【临床分型】 扩张型(充血型)心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病。 【主要病理生理改变】 非炎症性的心肌变性、坏死或肥大、间质纤维化，导致心排血功能障碍，进而影响全身组织器官血供。 【症状和体征】 1．扩张型(充血型)心肌病 (1)以心脏扩大、心力衰竭，心律失常为主要表现。视病程不同临床表现不一。 (2)全身表现：疲乏无力。 (3)头部：头晕或头痛，甚或晕厥。 (4)呼吸：端坐呼吸、劳力性呼吸困难。 (5)心脏：胸痛、心慌、气短、不能平卧、各种类型的心律失常、心力衰竭表现。 (6)腹部：肝肿大伴搏动。 (7)四肢：水肿、体循环栓塞。 (8)肾脏：少尿。 2．肥厚型心肌病 (1)全身表现：多数无明显全身症状，少数可有运动性晕厥、猝死。 (2)头部：晕厥与头晕，多在劳累时发生。 (3)呼吸：劳力性呼吸困难，严重呈端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难。 (4)心脏：心悸和心绞痛，劳力后发作，硝酸甘油含化不但无效且可加重，查体可闻及心尖收缩期搏动、收缩期细震颤及心尖部收缩期杂音。 3．限制型心肌病 (1)全身表现：疲乏无力。 (2)头部：头晕或头痛。 (3)呼吸：劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难，咳嗽、咯痰轻度咳嗽、咯痰。 (4)心脏：心慌、气短。心尖部吹风样收缩期杂音，少数心尖部有收缩期细震颤。颈静脉怒张。 (5)腹部：腹痛、腹胀、腹水、肝肿大。 (6)四肢：下肢浮肿。 【病因】 1．扩张型(充血型)心肌病 特发性、病毒性心肌炎、变态反应、高血压、营养不良。 2．肥厚型心肌病不明，可能因素有：遗传、内分泌紊乱。 3．限制型心肌病病因不明，有人认为系嗜酸细胞增多、变性而引起的自身免疫性疾病。 【院前处理】 1．心电监护。 2．吸氧。 3．避免使用硝酸甘油。 4．确诊为肥厚型心肌病者，发生房颤使病情恶化者要尽快电除颤。 5．左心衰竭者给予吸氧、速尿、吗啡(具体参照急性左心衰竭一节)。 【急诊检查】 1．监测 EKG、HR、RR、SpO2、BP(N／I)、心肌酶谱、ESR。 2．胸部X线。多普勒超声心动图。 3．同位素检查。 4．其他。 【诊断】 (一)扩张型(充血型)心肌病 1．充血性心力衰竭的病史。 2．心脏体征：心界扩大，第一心音减弱，心尖部收缩期杂音，心衰重杂音增强。心衰减轻杂音减弱或消失。常有病理性第三心音。 3．X线检查、超声心动图、心脏造影及同位素扫描示心 脏扩张，而无明显肥厚。 4．心电图示异位节律、传导阻滞、广泛ST-T改变或有异常Q波。 5．动脉栓塞现象。 6．排除其他心脏病，或其他原因引起的继发性心肌病。 (二)肥厚型心肌病 1．猝死家族史。 2．劳力型心绞痛用硝酸甘油不能缓解。 3．胸部x线示心影正常或扩大，左房扩大。 4．ECG示左室肥厚，异常Q波。 5．超声心动图检查示心肌肥厚。 6．心导管检查左心室与左心室流出道间有压力阶差。 (三)限制型心肌病 1．静脉压增高，颈静脉怒张。 2．肝肿大、腹水、下肢浮肿轻而大量腹水。 3．胸部X线示心脏正常或扩大呈球形。 4．ECG可正常。 【鉴别诊断】 ①冠心病；②高血压心脏病；③风湿性心脏病；④心包积液；⑤克山病；⑥主动脉狭窄；⑦室间隔缺损；⑤其他。 【急诊科治疗】 (一)扩张型(充血型)心肌病 1．预防感染，休息，防止发生心力衰竭。 2．对症治疗：①心力衰竭，予以强心、利尿剂，如收缩压不低于95mmHg可用血管扩张剂。由于心肌变性、坏死、纤维化，对地高辛耐受性差，宜用小剂量维持治疗；②心律失常，根据类型选用合适药物；③血压低可静脉滴注或泵人多巴胺5mg～25／~g／min；④病程短，起病有发热者，可试用激素治疗；⑤p受体阻滞剂。收缩压不低于12.2kPa(90mmrnHg)者，可用美多心安6.25mg，一日3次，3～5天增加剂量一次，最大可用到50mg，每日3次口服。 (二)肥厚型心肌病 1．镇静，防止过度精神紧张。 2．β受体阻滞剂可减轻左心室流出道梗阻，改善左心室壁顺应性及左心室充盈，也具有抗心律失常作用。 3．钙通道阻滞剂，异搏定40rag口服，每日3次，硝苯吡啶10mg，口服，每日3次。能改善心室舒张功能，应注意观察血压，以防血压降得过低。 4．对症治疗。 {三)限制型心肌病 1．避免劳累，防止感染。 2．心力衰竭者予以强心、利尿、血管扩张剂。 3．对症治疗。 【留观指征】 1．经急诊处理症状缓解。 2．病因明确，无需进一步检查。 3．需要继续观察、治疗。 【住院标准】 1．诊断不明确，高度怀疑为心肌病者。 2．并发心源性休克。 3．并发心律失常或发生晕厥者。 4．需进一步专科检查治疗者。 【出院指征】 1．诊断明确，经急诊处理症状消失或明显缓解24小时以内。 2．生命体征平稳。 3．无需