心肌炎急诊鉴别诊疗指南.doc

心肌炎急诊鉴别诊疗指南 【症状和体征】 1．发热。 2．紫绀。 3．疲乏。 4．咽痛。 5．咳嗽。 6．呕吐、腹泻。 7．肌肉酸痛。 8．气促、心悸、无力。 9．胸部不适、胸闷、胸痛。 10．颈静脉搏动增强。 11．脉搏细速无力。 12．低血压。 13．窦性心动过速、窦性心动过缓、各种心律失常。 14．二尖瓣或三尖瓣关闭不全，心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音。 15．舒张期奔马律，第一心音减弱，合并心包炎者可闻心包摩擦音。 16．突然起病者可有充血性心力衰竭的表现。 【主要病理生理改变】心肌炎性病变导致心功能减退和心衰。 【病因】 (一)癌染 1．病毒柯萨奇病毒，艾柯病毒、肝炎病毒，流行性出血热病毒、流感病毒、腺病毒等。 2．细菌细菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌等。 3．其他真菌、原虫、螺旋体、立克次体等。 (二)非感染 1．过度劳累致病毒在心肌内繁殖复制加剧，加重心肌炎症和坏死。 2．药物。 3．放射线。 4．毒物中毒。 5．自身免疫性异常。 6．妊娠如围产期心肌病。 7．其他营养不良、高热寒冷、缺氧、过度饮酒及肿瘤等。 【临床分型】按照病情的严重程度，临床上分为： 1．无症状型。 2．心律失常型。 3．心力衰竭型。 4．心肌坏死型。 5．心脏增大型。 6．猝死型。 【体格检查】 1．口唇青紫，末梢发绀。 2．各种心律失常。 3．心界扩大。 4．心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音，心肌损害严重或心力衰竭者，可闻舒张期奔马律，第一心音减弱，合并心包炎者可闻心包摩擦音。 5．双肺布满湿哕音及哮鸣音。 【院前处理】 1．充血性心力衰竭标准处理方案。 2．急性肺水肿标准处理方案。 【急诊科检查】 1．监测 EKG、HR、RR、SpO2、BP(N／I)。 2．实验室检查 ESR、血常规、细菌培养及病毒分离、心肌酶谱、肌钙蛋白-I。 3．胸部X线。 4．超声心动图。 【诊断】 1．明确的病原学诊断依据。 2．临床诊断依据 急慢性心功能不全或心脑综合征。 奔马律或心包炎表现。 心脏扩大。 心电图有严重心律失常或明显ST-T改变，或运动试验阳性。 【鉴别诊断】 1．急性心梗。 2．急性肺栓塞。 3．心包炎。 4．原发性心内膜弹力纤维增生症。 5．中毒性心肌炎。 6．风湿性心脏炎。 7．克山病。 8．SlRS。 9．严重甲亢或甲低。 【急诊治疗】 1．一般治疗①休息：急性期卧床休息至体温恢复正常后3～4周．心影恢复正常，始能下床轻微活动。②抗感染：根据病原学结果选择特异性抗生素。 2．保护心肌 ①抗氧化剂的应用： A．大剂量维生素C，100～200mg(kg·d)，溶于10％～25％葡萄糖液10～30ml内静脉注射，每日1次，15～30天为一疗程； B．维生素E100mg，一日3次口服； C．辅酶Q 15mg，每日1次肌注。 ②营养心肌的药物： A．能量合剂：三磷酸腺苷20rag、辅酶A50～100LJ，维生索B6100rag、细胞色素c15mg加入10％～20％葡萄糖液100～250m1静脉滴注，每日1次，10～30次为一疗程(细胞色素c使用前需作过敏试验)。 B．极化液：三磷酸腺苷20rag、辅酶A50～100IJ普通胰岛素4～6u、10％氯化钾5～8ml，溶于5％～lO％葡萄糖液250ml内静脉滴注，每日 1次，10～30次为一疗程。 控制心力衰竭 见充血性必力衰竭标准处理方案。 抢救心源性休克 见心源性休克一节。 纠正严重心律失常 【住院标准】 所有确诊为急性心肌炎的患者均应收住院治疗。 【出院标准】 排除急性心肌炎及其他器质性心脏病。