小儿肺炎急诊鉴别诊疗指南.doc

小儿肺炎急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．呼吸急促。 2．心动过速。 3．肺萎缩。 4．发热，咳嗽，肺部哕音，语音震颤．细支气管呼吸音，叩击痛。 5．严重肺炎时，呼吸困难，呼吸发出呼噜声，可见鼻翼煽动，紫绀。低灌注，肌力下降，低氧兴奋，昏睡。 【院前急救】 1．给高流量吸氧解决呼吸困难。 2．对失血眭、体位性低血压患者静滴生理盐水20ml／kg。 【急诊检查】 1．胸片 2．血常规可区别细菌性与病毒性。 3．血真培养，如怀疑细菌感染时进行。 4．较大儿童可作痰的革兰氏染色和培养。 5．动脉血气有助于判断呼吸衰竭程度。 【诊断要点】 重症肺炎诊断标准——肺炎患儿出现以下合并症即称之重症肺炎 1．肺炎合并呼吸衰竭 (1)轻症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变，嘴唇发绀，轻度烦燥不安。 (2)中度呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征加重，呼吸浅快，呼吸节律改变，偶有呼吸暂停。嘴唇发绀明显，烦燥不安或嗜睡。 (3)重症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸由浅快转为浅慢，呼吸节律紊乱，常有呼吸暂停。嘴唇发绀和四肢末端发绀，昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝改变。 (4)血气分析： 1)I型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：非高原地区吸空气时PaO2≤50mmHg 2)Ⅱ型呼吸衰竭：除PaO2≤50mmHg外，还有PacO2改变，轻症，PaCO2≥50mmHg，中症Pa CO2≥50～70mmHg，重症PaCq≥70mmHg。 2．肺炎合并心衰 近年来对肺炎是否合并心力衰竭存在争议。小儿肺炎是否合并心衰，国内长期以来持有不同看法，国际知名教科书没有提到过肺炎合并心衰及用洋地黄治疗。有人认为肺炎并不合并心衰，其理由是：小儿肺炎合并心衰的临床诊断标准也是肺炎发生呼吸衰竭的表现；有研究表明肺炎患儿若未合并器质性心脏病，不易引起心衰；重症肺炎并发抗利尿激素异常分泌可引起心音低钝、尿少、浮肿；心脏不大；肺炎合并心衰系因缺血缺氧、肺血管收缩所致肺动脉高压所致，但正常肺血管壁平滑肌层菲薄，神经纤维较少，缺氧收缩不能造成强大阻力使右心衰竭。 3．肺炎合并中毒性脑病 (1)烦躁、嗜睡8小时以上、两眼上翻、凝视、斜视； (2)球结膜水肿、前囟隆起； (3)昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及热性惊厥)； (4)瞳孔改变，对光反射迟钝或消失； (5)中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停； (6)脑脊液检查，除压力增高外，其余均正常。 如有l～2项出现则提示脑水肿，伴其他一项以上可确诊。 4．肺炎合并中毒性肠麻痹，特点是腹部严重膨胀，肠鸣音消失，口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱不规则，呕吐物为咖啡样物。 5．肺炎合并DIc (1)在肺炎病程中有微循环障碍表现； (2)有消化道、皮肤粘膜出血倾向； (3)初筛试验阳性，血小板动态观察低于10×10。／L，有异形红细胞、大便隐血试验阳性； (4)以下5项有两项异常者．cT3分，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原定量下降，凝血酶凝结时间延长，3P试验阳性。 【鉴别诊断】 1．哮喘。 2．支气管炎(年龄2岁)。 3．异物吸人。 4．胃内容物误吸。 5．充血性心衰。 6．肺囊肿纤维化。 7．肿瘤。 【急诊治疗】 (一)一般治疗 1．中、重度病情 保持气道通畅，高流量吸氧，呼衰行插管，如体克或脱水应静滴生理盐水20ml／kg。 2．心电、指氧监护 3．病情严重的婴儿(1岁)检查血糖，若低血糖给予纠正。 4．如胸水渗出影响呼吸功能或为了诊断则行胸腔穿刺术。 (二)抗生素治疗 1．静滴抗生素用于治疗需住院的中、重度患儿。 2．静滴抗生素依据年龄选择。 (1)初生儿(体重2妇)。 1)氨苄西林和头孢噻肟或庆大霉素。 2)对于疑为沙眼衣原体或百日咳杆菌性肺炎者用琥乙红霉素。 (2)1～3个月婴儿 1)氨苄西林或头孢噻肟。 2)沙眼衣原体或百日咳杆菌性肺炎用红霉素。 (3)3个月或更大的婴儿 1)头孢噻肟或头孢呋辛或头孢曲松钠。 2)对怀疑或确定青霉素耐药链球菌性肺炎用万古霉素。 3)对怀疑为支原体肺炎用红霉素或克林霉素。 3．门诊病人按年龄依经验进行抗生素治疗 (1)小于3个月婴儿一般不建议院外治疗。 (2)3个月～5岁幼儿町接受治疗方案 1)阿莫西林。 2)阿莫西林克拉维酸。 3)甲氧苄氨嘧啶-----磺胺甲基异恶唑。 4)红霉素一磺胺异恶唑。 5)克林霉索。 (3)5～18岁儿童可接受门诊治疗 红霉素，克林霉素。 4．药物用法 (1)阿莫西林：30~50mg／(kg·24h)，分3次口服。 (2)阿奠西林克拉维酸：25~40mg／(kg·24h)，分3次口服。 (3)氨苄西林：i00～150mg／(