脱水急诊鉴别诊疗指南.doc

脱水急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．基本表现 体液丢失，常伴钠丢失，血渗透压改变。 2．各类脱水特点 (1)高渗性脱水：口渴，口舌干燥；皮肤弹性减退，眼窝凹陷。尿量减少，乏力；幻觉，瞻妄、昏迷；高热、休克。 (2)等渗性脱水：口渴不明显．尿量减少，乏力，肢体酸软；厌食、恶心、呕吐；休克表现。 (3)低渗性脱水：乏力，头昏，恶心、呕吐，手足麻木，心动过速；意识障碍，抽搐，腱反射减弱或消失，休克。 3．问诊要点 (1)水钠丢失病史：尿量增多，高温环境，大量出汗；胃肠道病史。 (2)水钠摄人减少病史：意识障碍，消化道梗阻不能进食。 (3)服药史，药物过敏史。 (4)系统性疾病询问。 (5)意识精神状态。 【病因和主要病理生理改变】 1．病因 (1)高渗性脱水：大量出汗，肾浓缩功能不全多尿，尿崩症，糖尿病，大量利尿；呼吸频速，气管切开；大量呕吐、腹泻，不给予补水．吞咽困难，昏迷不能进食，神经性厌食；水 源断绝。 (2)等渗性脱水和低渗性脱水：呕吐、腹泻，胃肠道瘘，大面积烧伤、烫伤，大量反复放胸腹水。 2．病理生理 (1)高渗性脱水：失水多于失钠，血容量降低，血渗透压升高，细胞内脱水，口渴严重；早期循环血量影响不大。 (2)等渗性脱水：失钠与失水比例相等，细胞内外液均减少，口渴和血容量缺失均存在。 (3)低渗性脱水：失钠多于失水，血钠降低，低渗状态；细胞内水增加，不口渴；早期发生循环血容量不足。 【院前处理】 1．建立静脉通路，给予生理盐水补液。 2．老年．心脏病患者ECG。 【急诊检查】 1．基本检查 血常规，电解质，血糖；肾功能(尿素氮，肌酐)．测量和(或)计算血渗透压；尿常规。 2．备选检查 基于病因学检查，肝功能，血尿酮体，心电图，立位腹平片，剧烈呕吐、腹泻，腹痛、腹胀，肛门停止排气／排便，肠鸣音减弱。 腹部B超(肝，胆，胰，脾，肾)，上消化道内窥镜，头颅CT。 【诊断和鉴别诊断】 l．高渗性脱水 病史，临床表现，血钠150mmol／L，血浆渗透压320mmol／L，尿比重增加。 2．等渗性脱水病史，临床表现，血钠、渗透压正常。 3．低渗性脱水 病史，临床表现，血钠130mmol／L，血浆渗透压280mmol／L，尿比重低，尿钠低。 【急诊治疗】 1．基本治疗 (1)给氧。 (2)建立静脉通路。 (3)低血容量患者补充等渗晶体液。 (4)记录出入水量。 (5)伴休克，意识障碍者心电，血压，血氧监测。 (6)顽固性呕吐，肠梗阻置人鼻胃管减压，消化专科医会诊。 2．各类脱水处理 (1)高渗性脱水，鼓励患者饮水．安全简单。 估计需补水量： 1)脱水量：欲降低1mmol／L血钠，男性需水4ml／kg，女性3mI／kg。 2)生理需要量2000ml/d。 3)继续损失量。 选择液体：先静滴5％葡萄糖，脱水基本纠正后，给予生理盐水或糖盐水，见尿朴钾。 补液速度：开始补液第一天补充计算总量的l／2。血钠降至150mmol／L，症状改善时减慢补液速度。 (2)等渗性脱水．输注等渗液，维持血压稳定，可输人胶体液。 (3)低渗性脱水，大量补充生理盐水后低氯血症纠正，适当补充碳酸氢钠。 (4)纠正酸碱平衡紊乱。 3．病因治疗。 【留观指征】所有有脱水症状患者。 【住院指征】 1．不能口服补液。 2．循环不稳定。 3．基础疾病需要住院。 【出院指征】 1．无症状或症状缓解。 2．能口服补液。 3．有条件密切随访。