急性冠状动脉综合征用药指南.doc

急性冠状动脉综合征用药指南 【概 述】 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS)是一大类包含不同临床特征#临床危险性及预后的临床症候 群’其共同的病理机制为冠状内动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段 抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死，后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。 【诊断要点】 1.ST段抬高心肌梗死 （1）症状：主要临床表现为胸痛，典型症状可有如下表现： 1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧;至下颌部可表现为牙痛。 2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，不像刀剌 或针扎样，可伴濒死的恐怖感觉。 3）诱因：不明显。 4）持续时间：常持续至20分钟以上。 5）缓解方式:硝酸甘油缓解不明显。 （2）体征：可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性。 （3）.辅助检查 1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置。 2）心肌酶:包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK- MB)升高;还可参考肌酸激酶(CK)、天门冬氨酸基转移酶(AST)、 乳酸脱氢酶(LDH)等。 （4）诊断：具备以下3条中的2条： 1）.缺血性胸痛的临床表现% 2）心电图的动态改变； 3）心肌酶升高。 2.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛 （1）症状:以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型。 1）静息性心绞痛:心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上； 2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存； 3）恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。 4）非ST段抬高心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。 (2 )体征：大部分可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，新出现二尖瓣关闭不全等体征。 (3 )辅助检查 1）心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，心绞痛 发作时可出现2个或更多的相邻导联ST段下移0. lmV。 2）心肌酶:非ST段抬高心肌梗死时可以出现心肌酶升高。 （4）诊断：根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过S段压低0. lmV)以及心肌损伤标记物 (肌钙蛋白T、肌钙蛋白I或CK-MB)测定，可以作出非ST段抬高 心肌梗死/不稳定型心绞痛诊断。 【药物治疗】 1.治疗原则：镇静、止痛，维持血压、心率的稳定性。急性冠脉综合征患者一经诊断应立即转往上级医院治疗，在转诊之前可采用如下治疗方法:卧床休息、监测血压心率、吸氧等。 2.药物治疗 （1）阿司匹林（口服常释剂型）首剂，300mg嚼服，以后75?150mg，一日1次； （2）舌下含服硝酸甘油（口服常释剂型5mg后，硝酸甘油 (注射剂）5?10mg加入500ml盐水中静脉滴注，以20?30滴/分钟起始，根据症状缓解及血压情况调整滴速； （3）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证(哮喘、低血压、心动 过缓等），口服?受体阻断剂(美托洛尔12. 5mg，一日2次起始量）; （4）频发性心肌缺血并且?受体阻断剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其 他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙措抗剂，如维拉帕米（口服常释剂型）40mg，一日3次起始量治疗； （5）如血压偏高可增加血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利（口服常释剂型)12.5mg，一日3次或贝那普利（口服常释剂型）5mg，一日2次;也用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者； （6）早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。在急性冠状动脉综合征患者可给予辛伐他汀（口服常释剂型)40mg， 一日1次，睡前服用。 【注意事项】 1.急性冠状动脉综合征的患者需密切注意血压、心率、心律的变化。止痛，改善缺血是最重要的，减少剧烈的搬动和活动，呼叫急救中心。 2.—旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议立即转至上级医院治疗。