第十五章术后镇痛.pptVIP

第十五章术后镇痛 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 高元丽 手术后急性疼痛定义 目的： 消除不良的应激反应 减轻术后病人的痛苦 促进早日康复 术后疼痛是临床关注的重点 术后疼痛是临床关注的重点 在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的 一、术后疼痛对生理的影响（一）对心血管系统的影响 儿茶酚胺 醛固酮和皮质醇 抗利尿激素 肾素血管紧张素II 水钠潴留 心率加快 全身血管收缩 心肌耗氧增加 充血性心力衰竭 外周阻力增加 血压升高、心动过速、心律失常甚至心肌缺血 （二）呼吸系统的影响 钠水潴留 血管外肺水 通气/血流比例失常 缺氧 疼痛 肌张力 总肺顺应性 通气功能 CO2蓄积 术后疼痛 功能残气量 三）术后疼痛对胃肠和泌尿系统的影响 （四）对凝血系统的影响 （五）对神经内分泌系统的影响 分解代谢的激素水平升高（ACTH、GH、高血糖素）,合成代谢的激素水平降低（雄性激素、胰岛素） ---水钠潴留，血糖、乳酸、酮体等增加，导致氧耗增加，高分解代谢和负氮平衡。 手术应激和疼痛引起细胞因子、补体等增加，氧自由基激活 ----发热、心率增快、外周血管阻力增加等。 儿茶酚胺释放使外周神经末梢敏感性增高，加重疼痛引起 -- 疼痛--儿茶酚胺释放--疼痛的恶性循环 (六)对免疫系统的影响 （七）其他影响 疼痛使手术部位肌张力增加，不利于手术病人早期下床活动，可能影响机体恢复，同时疼痛使患者心理因素增加，加重疼痛的不利影响。 术后疼痛的演变：恶性循环 二、术后镇痛的意义 减轻患者手术后的痛苦， 提高患者自身防止围手术期并发症的能力。 硬膜外镇痛能够提高大手术患者围术期的安全性和出院率。 术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。 尚可通过降低患者的心率、防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量。 疼痛治疗可以减少患者自主呼吸的做功，减少了术后患者呼吸系统并发症。 在经心血管手术的患者，术后镇痛可避免高凝状态，减少术后身静脉栓塞。 第二节 术后镇痛的方法 一、阿片类药物常用给药方法 阿片类药物是治疗急性疼痛的最常用、最有效法。 最低有效镇痛浓度(MEAC)： 是指一种阿片类药物产生镇痛作用时的最小有效浓度，该浓度有显著的个体差异，不同病人MEAC值可相差2~5倍。 阿片类药物的药理特性 阿片类镇痛药的不良反应 （一）肌内注射 是经典方法，按病人的体重计算给药剂量，由护士按医嘱进行肌肉内注射，注射部位取决于药物的脂溶性和局部的血流，但个体差异大、效果不确切。 （二）静脉镇痛 单次静脉注射后，起效迅速，是有效镇痛的最快捷径，但作用时间短，需反复给药。静脉连续滴朱可减少药物浓度的波动，可发生呼吸抑制，不常规用。 （三）病人自控镇痛 使用静脉或皮下PCA，镇痛效果满意且稳定，深受病人喜爱，但需要ＰＣＡ输注泵和专业培训，注意事项与静脉使用阿片类药物相同。 （四）经胃肠道给药 1.口服 口服阿片类药物适用于口服生物利用度高的药物和术后可以口服药物的病人。但抑制肠蠕动，效果差，中-重度疼痛病人不宜采用。 2.直肠给药 用于禁食期间镇痛，可避免口服给药首过效应，吸收好。 （六）经皮肤给药 芬太尼脂溶性高、镇痛效力强，不在皮肤内代谢的特点，适于皮服贴剂。但可控性差。 （六）经口腔或鼻腔粘膜给药 吸收好可直接入血循环。避免胃肠道的降解作用和肝脏的首过效应，生物利用度明显提高。 经口腔粘膜吸收的芬太尼制剂病人含服平均15分钟到镇痛所需MEAC. 用于鼻腔给药的是阿片受体激动-拮抗剂是布托菲诺，主用于中至重度疼痛。芬太尼、咪唑达伦等也可。 （七）其他 舌下含服阿片类药物。 二、椎管内镇痛 椎管内注入麻醉性镇痛药，所需剂量小，可控性好，效果更确切，持续时间长，下床早，胃肠功能恢复快。 常用方法： 单次给药、连续输注、PCA （一）阿片类药物 无论鞘内还是硬膜外腔注射阿片类药物，其作用机制都是通过弥散进入蛛网膜下腔与脊髓后角阿片受体相结合发挥镇痛作用 。 硬膜外腔：