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呼吸困难鉴别诊疗常规
【临床表现】
(一)基本表现
1.气短,呼吸气不够的感觉。
2.呼吸急促。
3.呼吸费力。
4.喘鸣。
5.呼吸窘迫。
6.窒息感。
(二)可能伴随症状
1.发热。
2.出汗。
3.发绀。
4.声音嘶哑。
5.吞咽困难。
6.咳嗽,咳痰。
7.水肿。
8.焦虑不安,头痛。
9.定向力障碍,烦躁,易怒。
10.嗜睡,昏迷。
(三)体格检查要点
1.生命体征 体温、呼吸、脉搏、血压。
2.一般情况 意识,语言交流能力。
3.皮肤 皮疹,瘀点瘀斑,发绀。
4. 头颅/五官 创伤、烧伤特征。
5.颈部 喘鸣,颈静脉怒张,气管位置不正常。
6.肺部
(1)呼吸运动特点。
(2)三凹征。
(3)喘鸣音。
(4)呼吸音。
(5)肺部干湿咿音。
(6)胸膜摩擦音。
7.心脏 心率,奔马律,杂音。
8.腹部 腹水、腹部脂肪对呼吸影响。
9.四肢 水肿,杵状指。
10.神经系统 意识状态,局灶体征。
(四)问诊要点
1.感染病史。
2.肺部疾病史(COPD,哮喘)。
3.心脏病史(冠心病,心肌梗死,心衰)。
4.外伤史(骨折,胸部创伤)。
5.吸人烟雾、毒气史。
6.下肢静脉血栓塞。
7.用药史,药物过敏史。
【常见病因】
1. 生理性
剧烈运动。吸人高浓度二氧化碳。进人低氧浓度空间。高原反应。水下长时间潜水。
2.肺源性
肺炎,支气管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部肿瘤。急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤,肺水肿。肺间质病变。肺血管病变(如肺栓塞,肺动脉高压)。胸廓变形。胸腔积液,气胸。吸人毒性物质致急性肺损伤。
3.心脏源性
心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心内分流。
4.上呼吸道梗阻
气管异物。会厌炎。喉气管支气管炎。咽后脓肿。过敏。遗传性血管性水肿。
5.血液循环源性
大出血。严重贫血。
6.化学性
糖尿病酮症酸中毒。尿毒症(也有心衰、肺水肿成分)。代谢性酸中毒。
7.神经肌肉病变
格林巴利综合征。急性脊髓炎。重症肌无力。大脑损伤。
8.精神源性
过度通气综合征。叹息样呼吸。
【院前处理】
1.注意患者生命体征。
2.吸氧,有条件者作心电、血氧饱和度监测。
3.给予建立静脉通路,心电图。
4.必要时气管插管,人工呼吸。
【急诊检查】
(一)基本检查
动脉血气分析。电解质,肾功能,血糖。胸部x线片。
(二)备选检查
血常规(全血细胞计数),尿常规,痰涂片,血、痰、血培养,毒理学分析,心电图,超声心动图,颈部x线片,纤维喉镜,间接喉镜,支气管镜,肺功能测定,胸部高分辨CT。
【病因分析思路】急诊处理思路和病因分析见图1-5。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1.保证气道通畅。
2.给高浓度氧(COPD除外)。
3.气管插管,机械通气
(1)严重呼吸困难。
(2)呼吸衰竭。
(3)窒息。
(4)呼吸停止。
4.心电、血压、血氧监测。
5.大动脉搏动消失、意识丧失者行心肺复苏。
6.建立静脉通路,生理盐水纠正低血压状态。
(二)病因治疗
1.急性心力衰竭
(1)急性左心衰竭,充血性心力衰竭失代偿。
(2)速尿。
(3)硝酸甘油,硝普钠。
(4)吗啡。
2.哮喘,喘息性支气管炎,慢性阻塞性肺病
(1)扩张支气管:氨茶碱,β受体兴奋剂。
(2)糖皮质激素:甲强龙,琥珀酸氢考等。
(3)抗感染。
1)有感染病学证据。
2)高龄。
3)危重病患者。
3.急性肺损伤,急性呼吸窘迫综合征
(1)给氧,必要时机械通气。
(2)去除诱因。
4.社区获得性肺炎,吸人性肺炎
(1)给氧,必要时机械通气。
(2)抗感染治疗。
5.胸腔积液
胸腔穿刺:
1)缓解症状。
2)明确病因。
6.张力性气胸
(1)胸腔穿刺抽气。
(2)胸腔闭式引流。
(3)胸外科会诊。
7.气道异物
(1)手法解除气道梗阻。
(2)必要时环甲膜穿刺,气管切开。
(3)耳鼻喉科会诊。
8.过敏反应,遗传性血管性水肿
(1)肾上腺素。
(2)糖皮质激素。
(3)组胺受体阻滞剂。
9.神经肌肉疾病
(1)给氧,呼吸衰竭患者机械通气。
(2)注意呼吸道管理。
(3)病因治疗。
【留观察指征】
1.需静脉补液,抗感染治疗患者。
2.不明原因呼吸困难患者。
3.症状持续不缓解者。
【住院指征】
1.低氧血症,二氧化碳潴留患者。
2.心脏,血流动力学不稳定者。
3.基础疾病需要住院。
【出院指征】
1.生命体征稳定。
2.不需要吸氧。
3.气道异物梗阻解除,无并发症。
4.呼吸困难原因明确,无需住院。
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