高血压 医学培训课件.ppt

* * 绝对禁忌证 相对禁忌证 噻嗪类利尿剂 痛风 代谢综合征 / 糖耐量异常 妊娠 利尿剂 (醛固酮拮抗剂) 肾衰 / 高钾血症 ?-阻滞剂 哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度) 代谢综合征 / 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病 / 外周动脉疾病 钙拮抗剂 (二氢吡啶类) 快速型心律失常 / 心衰 钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓) 房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰 ACE 抑制剂 妊娠 / 血管神经性水肿 高钾血症 / 双侧肾动脉狭窄 血管紧张素1 受体阻滞剂 妊娠 / 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 降压药物的绝对和相对禁忌证比较 * * 特殊类型高血压的处理 * * 老年性高血压 患病率:49% 特点:收缩压高,舒张压低,脉压大;血压波动性大,易体位性低血压及餐后低血压;昼夜节律异常,白大衣高血压及假性高血压常见 降压目标:150/90mmHg,如果可以耐受，140/90mmHg以下，避免过快过低降压 五类降压药物都可以选择 * * 儿童青少年高血压 特点：不明显，与肥胖有关 必须：排出继发性高血压！ 治疗：生活方式的改善必须强调，药物首选A/C，次选β受体阻滞剂 * * 妊娠高血压 见妇产科学教材 * * 概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。 顽固性高血压 * * 常见原因： 假性难治性高血压：血压测量错误；白大衣现象或依从性差。假性高血压：在血压明显升高而无靶器官损害；降压后产生明显的头晕等低血压症状；血管有钙化证据。 生活方式位改善：体重，饮酒，吸烟，摄盐等等未控制； 治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。 药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。 顽固性高血压 * * 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。 继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。 其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟 顽固性高血压 * * 概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg合（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。 治疗原则： 迅速降低血压 高血压急症和亚急症 * * 控制性降压：数分钟-1小时内血压降低20－25％，随后的2-6小时降至160/100mmHg,临床情况稳定后,在随后的24-48小时逐步降至正常。 合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。 避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。 * * 降压药物选择与应用 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。 硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于高血压急症合并急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。 尼卡地平:高血压急症合并急性脑血管病或其他高血压急症 拉贝洛尔:高血压急症合并妊娠或肾功能不全 * * 继发性高血压（secondary hypertension) 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 。 * * 肾实质性高血压 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。 * * 治疗： 严格控制钠盐摄入，＜3g /d； 通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下； 联合治疗方案应包括ACEI或ARB以减少尿蛋白,延缓肾功能恶化。 * * 肾血管性高血压 　是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。 　病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。 　发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。 　诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。 * * 　治疗： 经皮肾动脉成形术； 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧