川崎病病历.docVIP

川崎病病历 患儿XX，3岁，男童，因“发热伴右侧颌下肿物9+天”入院。 患儿系学龄前期儿童发病年龄5岁以下占87.4%。； 发病年龄5岁以下占87.4%。 急性起病，病程短； 主要表现：患儿于入院前9+天无明显诱因出现发热（39-40℃），呈稽留热或弛张热发热常在39-40℃之间，持续7-14天或更长。，伴右侧颌下肿物、眼睛充血，无咳嗽、气喘、腹泻等，在外口服药物抗生素治疗3天后，患儿右侧颌下肿物较前减轻，仍发热，抗生素治疗无效。今故来我院门诊就诊，为进一步系统治疗，门诊以“川崎病”收入我科住院治疗；患儿病后精神差，饮食少，睡眠欠佳，大小便正常。 发热常在39-40℃之间，持续7-14天或更长。 抗生素治疗无效。 入院查体：T 40℃， P 140次/分，R 27次/分，W 14kg，发育正常，营养中等，意识清楚，精神差。全身多处皮肤可见大小不等、边界不清、形状不规则红斑，多形性红斑。无皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。右侧颌下可触及约1.5×3.0㎝大小的淋巴结，质中等，活动度欠佳，边界清楚，有触痛颈部淋巴结肿大。。头颅正常，五官端正，球结合膜略充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇皲裂，舌乳头突起，呈草莓状舌，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大口腔和唇表现，草莓舌。。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常，双手指、足趾硬性水肿、脱皮手足指症状：硬性肿、掌跖红斑、脱皮。。神经系统检查无明显异常。 多形性红斑。 颈部淋巴结肿大。 口腔和唇表现，草莓舌。 手足指症状：硬性肿、掌跖红斑、脱皮。 辅助检查：血常规：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% LY23.7% PLT321×109/L；彩超：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常；心电图：心律失常可发生冠状动脉损害；心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。。 可发生冠状动脉损害；心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。 初步诊断及依据：川崎病 依据：患儿系学龄前期儿童，急性起病，病程短；因“发热伴右侧颌下肿物9+天”入院；查体：T 40℃，全身多处皮肤可见大小不等、边界不清、形状不规则红斑，右侧颌下可触及约1.5×3.0㎝大小的淋巴结，质中等，活动度欠佳，边界清楚，有触痛，双手指、足趾硬性水肿、脱皮手足指症状：硬性肿、掌跖红斑、脱皮。；辅查：血常规：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% LY23.7% PLT321×109/L；彩超：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常。故诊断。 手足指症状：硬性肿、掌跖红斑、脱皮。 鉴别诊断及依据： 1.流行性感冒：系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状可不明显； 2.急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。 3.传染性单核细胞增多症：患儿发热，颈淋巴结肿大，且本病可见冠状动脉扩张，应注意本病可能。但本病无法解释患儿双手指、足趾和皮肤交界处膜状脱皮，末梢血象未见异常淋巴细胞，考虑本病可能性不大。 4.系统性红斑狼疮：本病可有发热、口腔溃疡、皮疹、肝脾大表现，故应注意。但本患儿无蝶形红斑，无日光过敏等表现，不支持本病。必要时查ANA等除外。 5.结节性多动脉炎：本病为全身结缔组织病的一种，是一种侵犯中、小动脉的坏死性血管炎，在受累的不规则的动脉壁上形成小结节和动脉瘤。也可有驰张高热，球结膜充血，颈淋巴结肿大的表现，但本病绝大多数患儿有肾血管受累，表现为高血压及出现血尿和蛋白尿，还可并发肾梗死、肾动脉瘤，以至肾功能衰竭，本患儿待入院后查尿常规、肾功，必要时行双肾腹部彩超检查协诊。 诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予解热、抗血小板、对症、支持等治疗。