门诊部及诊所医疗服务整体管理与质量控制评估体系2.doc

门诊部及诊所医疗服务整体管理与质量控制评估体系 门诊部和诊所的业务流程比医院简单，其医疗服务质量与机构管理密切相关。因此，门诊部及诊所的质量控制评估指标体系着重加强基本制度、医疗常规的行业监管，并充分考虑了评估管理的可操作性。 表4：门诊部医疗服务质量整体评估管理评分表 项目 评估要素及分值 评估方法及评估标准 名称标牌 1.医疗机构的名称与《医疗机构执业许可证》核定的名称相符。（3分） 1.实地检查，核对标牌名称是否与《医疗机构执业许可证》核定项目一致。不符合规定要求，扣3分。 2.医疗机构的标牌按规定的要求制作。（2分） 2.实地检查，门诊部标牌文字大小统一，各科室标牌与《医疗机构执业许可证》核定名称一致。有一处达不到要求扣1分，扣完为止。 科室设置 1.开设的诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核定的科目相符。（2分） 1.实地检查科室设置。诊疗科目超出执业登记的范围，扣2分； 2.设置的科室应符合《深圳市医疗机构设置规范》要求。（2分） 2.现场检查各科室设置情况。每缺少一必备科室扣1分。 3.科室布局合理。（1分） 3.实地检查。科室布局不合理，扣1分；急诊科（抢救室）未设在一楼扣0.5分。 人员配备 1.医护人员具有相应的执业资格，并经执业注册。（3分） 1.现场检查在岗医护人员的执业资格及注册证书。发现一名无执业资格，扣3分；发现一名未执业注册在该门诊部，扣1分。 2.在岗人员的资质达到《深圳市医疗机构设置规范》的要求。（2分） 2.现场检查，要求至少5名以上执业医师，其中至少3名副主任医师（专科门诊1名副主任医师），执业注册在该门诊部。一名资质不符合，扣0.5分，扣完为止。 医疗设备 1.设备与核定的诊疗科目相符。（1分） 1.对照《深圳市医疗机构设置规范》现场查看医疗设备配备情况（急救设备见下条）。缺少一项扣0.2分。 2.配备必要的急救设施且处于正常备用状态。（5分） 2.至少配备氧气瓶、电动吸引器（配吸痰管）、气管插管、静脉切开包、气管切开包、心电监护仪，并处于正常备用状态。缺少一项或不能正常使用扣0.5分。 3.各科设备有计量检测合格证，放射设备有放射检测合格证。（2分） 3.查设备档案及记录。一项无检测合格证，扣1分，扣完为止。 管理制度 1.医务人员定期参加继续医学教育或卫生部门组织的会议和培训班。（1分） 1.现场查看继续医学教育证明或查看卫生部门组织的会议和培训班签到表。未参加继续医学教育或一次未参加会议和培训班扣 0.5分。 2.执行传染病管理制度。（1分） 2.登记不完整或无报告扣1分。 3.有门诊日志登记本及发热顾客登记本。（1分） 3.现场查看门诊日志登记本及发热顾客登记本。无登记本，扣1分。 4.医疗安全管理制度。（1分） 4.现场查看制度。查医疗机构有无医疗安全警示制度，无该项制度扣1分，未落实扣0.5分。 5.有医疗服务程序和规范。（1分） 5.现场查看制度。无程序和规范，扣1分；未落实扣0.5分。 6.建立并执行转诊制度。（1分） 6.现场查看制度。查转诊登记，危重顾客未及时转诊，扣1分。 医疗护理质量 1.按规定书写病历，门诊病历书写合格率≥95%。（5分） 1.现场查看就诊顾客门诊病历3-5份。得分=（实际值/标准值）×4分。发现一例没有书写病历扣2分，扣完为止。 2.按规定书写并保存处方，门诊处方合格率≥95%。（5分） 2.查处方10份。得分=（实际值/标准值）×4分，发现一例未书写处方扣2分，扣完为止。 3.一人一针一管执行率达100%（1分） 3.现场查看。达不到要求，扣1分。 4.护理操作技术合格率≥85%。（3分） 4.现场考核。得分=（实际值/标准值）×3分。 5.合理检查，合理用药。（2分） 5.抽查病历及处方。发现滥检查扣1分、滥用药物扣1分。 6.急救技术操作考核合格率达100%。（5分） 6.现场抽查一名医护人员心肺复苏、过敏性休克抢救技术。得分=（实际值/标准值）×5分。 7.业务考核及格率达100%。（4分） 7.由卫生部门统一出题，现场抽查一名医护人员。现场考核，得分=（实际值/标准值）×4分。 药品质量 1.药品进货渠道合法。（1分） 1.现场查看药品进货单据。进货渠道不符合要求，扣1分。 2.无过期药品。（2分） 2.现场查看药品。发现1种过期药品，扣1分。 3.储备常用急救药品，并安全有效。（1分） 3.现场查看常用急救药品。无急救药品，扣1分。 经营管理 1.医疗机构不准出租、出借、出卖《医疗机构执业许可证》和转承包。（2分） 1.现场查看。有一处不合要求扣2分。 2.主要负责人亲自主持医疗工作。（2分） 2.现场查看。主要负责人未主持医疗工作，扣2分。 3.医务人员必须统一着装，并佩戴上岗证。（1分） 3.现场查看。未统一着装扣0.5分；未佩