青岛房地产职业中等专业学校招生体格检查表.docVIP

PAGE 青岛市房地产职业中等专业学校招生体格检查表 姓 名 性别 出生 年 月 日 半身一寸 脱帽相片 文化程度 民 族 籍 贯 现住所及 通 讯 处 原毕业学校 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 视 力 左 医生意见 （签字） 眼 科 耳鼻喉科 口腔医师 右 其 他 眼 病 色 觉 检 查 彩色图案及编码： 单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 耳 听 力 右 公尺 耳 疾 左 公尺 鼻 嗅 觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽 喉 口 腔 唇 腭 门 齿 其 他 外 科 身 长 公分 体 重 公斤 皮 肤 医师意见 签 字 淋 巴 甲状腺 脊 柱 四 肢 关 节 平跖足 其 他 内 科 血压 毫米汞柱 心率 （次/分） 医 师 意 见 （签字） 发育及 营养状况 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹 部 器 官 肝 脾 其 他 化验检查 （要附化验单据） 肝功（GPT） 尿 胸部放射线检查 医师签字： 心电图 医师签字： 体检结论 负责医师签字： （盖章） 体检医院意见 体检医院 （盖章） 复审意见 复审单位签字 （盖章） 备注 注： “既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的，即使己录取入学，也必须取消入学资格。 体检日期 年 月 日