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郴州市引进企业高层次人才评价认定申请表 编号： 企业公章 申请企业情况 企业名称 法人代表姓名 引进人才 相 片 企业地址 承办人姓名 联系方式 引进高层次人才基本情况 姓名 性别 国籍 出生年月 婚姻状况 现任职称职务 身份证号码 或护照号码 来郴工作 时 间 最高学历 毕业院校 及专业 联系方式 电子邮箱 现在住址 引进人才主要工作经历 起止时间 工作单位及职务 职称 直系亲属基本情况 姓 名 关 系 职 业 工作单位及职务 职 称 申请认定人才层次（选择类别在 “□”里打√） □A类 ； □B类 ；□C类。 同意申请认定郴州市企业高层次人才，承诺提供的申报材料真实有效。 本人签名： 企业负责人签名： 年 月 日 年 月 日 主主要成就（科技成果、专利、获科技奖及产生重大效益） 高新区、经开区或县市区初审意见 盖章 年 月 日 市科技局复审 意见 盖章 年 月 日 联合评审意见或考察意见 盖章 年 月 日 市委人才工作领导小组审定意见 盖章 年 月 日